Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

во время движений правой руки при занятиях некоторыми видами спорта ЭМГ-активность в правой тонкой мышце, зарегистрированная при помощи игольчатых электродов, была равна таковой в противоположной левой мышце, а иногда и превышала ее. Наибольшая ЭМГ-активность в тонкой мышце отмечалась при прыжках на одной ноге во время игры в волейбол или баскетбол. Кроме того, значительное усиление активности наблюдали во время подачи мяча при игре в теннис, а также при ударе по мячу. Не исключено, что в этих зарегистрированных при помощи поверхностных электродов сигналах значительный вклад внесла ЭМГ-активность в большой приводящей мышце.

У больного с удаленной длинной приводящей мышцей отмечалась полная компенсация, обусловленная гипертрофией остальных приводящих мышц, при этом не возникало никаких затруднений при ходьбе по ровной поверхности и ступенькам, а также во время прыжков [64]. Полное удаление короткой, длинной и большой приводящих мышц вызвало потерю силы около 70 %, однако практически не привело к нарушениям при ходьбе, подъеме по ступенькам и прыжках [64].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

В приведении бедра, помимо приводящих мышц, участвуют также гребешковая и тонкая мышцы. Этому движению противостоят средняя и малая ягодичные мышцы, а также напрягатель широкой фасции. Приводящие мышцы участвуют во внутренней ротации вместе с передней частью малой ягодичной мышцы и противодействуют наружной ротации, являясь антагонистами большой ягодичной мышцы, задней части малой ягодичной мышцы и подвздошно-поясничной мышцы [85].

Волокна средней части большой приводящей мышцы и короткой головки двуглавой мышцы бедра имеют одинаковое направление и общие места прикрепления к шероховатой линии вдоль задней поверхности бедренной кости. Вместе эти мышцы кажутся единой, за исключением разделительной линии в месте их общего прикрепления к бедренной кости [42]. Таким образом, когда эти две мышцы сокращаются одновременно, они действуют вместе благодаря проксимальному прикреплению большой приводящей мышцы к бугристости седалищной кости и дистальному прикреплению короткой головки двуглавой мышцы бедра к головке малоберцовой кости с распространением на латеральный мыщелок большеберцовой кости. Преимуществом прикрепления к бедренной кости является то, что одно окончание этого сложного «двухсуставного» образования может прилагать усилия независимо от другого. Синергистами этого одновременного разгибания в тазобедренном и сгибания в коленном суставах служат двуглавая мышца бедра (длинная головка), полуперепончатая и полусухожильная мышцы.

В приведении бедра тонкая мышца участвует совместно с тремя приводящими мышцами и гребешковой мышцей. В сгибании в каленном суставе тонкая мышца помогает трем приводящим мышцам, если колено выпрямлено. Во внутренней ротации ноги в коленном суставе она участвует вместе с полуперепончатой, полусухожильной и подколенной мышцами [85].

6. СИМПТОМЫ

Длинная и короткая приводящие мышцы

У больных с ТТ в этих двух приводящих мышцах боли в паху и по внутренней поверхности бедра могут возникать только во время энергичной активности или при мышечной перегрузке, но не в покое. Боль усиливается при нагрузке и при резких поворотах в тазобедренном суставе [61]. Больные часто не осознают, насколько ограничено отведение бедра, однако иногда они отмечают ограничение наружной ротации.

Большая приводящая мышца

Пациенты с активными ТТ в проксимальном отделе большой приводящей мышцы, ТТ2, могут жаловаться на боль внутри таза, которая локализуется во влагалище или прямой кишке или может быть диффузной и описывается как «боль где-то глубоко внутри». У некоторых пациентов симптомы появляются лишь во время полового акта. Когда ТТ, активна, пациенты предъявляют жалобы преимущественно на боль по передневнутренней поверхности бедра и в паху.

Больные с активными ТТ в большой приводящей мышце часто с трудом подбирают положение нош во время сна. Как правило, они предпочитают ложиться на противоположный бок, при этом нога находится в горизонтальном положении и слегка согнута в тазобедренном суставе, как это бывает, если между колен и голенями положить подушку.

Тонкая мышца

Обычно ТТ в тонкой мышце обнаруживают во время обкалывания ТТ в соседних приводящих мышцах или мышцах-сгибателях голени, когда неожиданно возникает отраженная боль, характерная для этой мышцы. Когда больные с активными ТТ в тонкой мышце характеризуют ее сами, они обычно жалуются на поверхностную жгучую боль в средней части бедра. Боль редко бывает колющей, она может сохраняться в покое, и никакие изменения положения не могут устранить ее. Некоторое облегчение приносит ходьба.

Дифференциальная диагностика

Миофасциальные ТТ часто вызывают боль в паху и средних отделах бедра. Когда ТТ возникают в длинных приводящих мышцах с обеих сторон, например, при быстрой верховой езде, симметричное распределение отраженной боли может симулировать поражение средних позвонков поясничного отдела позвоночника [98]. Помимо ТТ в приводящих мышцах, дополнительными источниками болей могут быть ТТ в гребенчатой мышце (см. рис. 13.1) или медиальной широкой мышце бедра (см. рис. 14.2).

Даже при подтверждении миофасциального источника боли могут одновременно отмечаться и другие факторы, заслуживающие внимания. Если не обнаруживают ТТ в мышцах, то эти другие факторы становятся первостепенными. К трем таким основным факторам относятся травмы костно-мышечных образований, суставные расстройства и ущемления нервов.

При наличии упорных хронических болей можно ожидать влияния одновременно нескольких факторов. Ekberg и соавт. [32] применили многодисциплинарный подход к оценке длительных необъяснимых болей в паху у 21 спортсмена. Группа врачей-экспертов исследовали спортсменов с целью выявления паховой грыжи, невралгии, тенопериостита, симфизита и простатита. Проводили рентгеновское исследование тазовых костей к радиоизотопное исследование лобкового симфиза. Только у 2 больных обнаружили лишь одно из перечисленных состояний — симфизит. У 10 больных отмечалось два патологических состояния, у 6 — три и у 3 — четыре заболевания. Авторы не исследовали возможность наличия болей, вызванных миофасциальными ТТ.

Распространение боли, отраженной от тонкой мышцы, напоминает таковое при поражении портняжной мышцы, однако в последнем случае боль ощущается в более передних отделах бедра. Боль, отраженная от тонкой мышцы, имеет диффузный характер и локализуется посередине бедра. При боли, обусловленной поражением тонкой мышцы, смена положения или растягивание не приносят облегчения, так же как и при ТТ в портняжной мышце.

Механические перегрузки

Хронические перегрузки приводящих мышц вызывают нагрузочный лобковый симфизит (остит лобковой кости), нагрузочный перелом лобковой кости и синдром разрыва прикреплений приводящих мышц.

Нагрузочный лобковый симфизит. Rold и Rold [91] подчеркивали, что нагрузочный лобковый симфизит (остеит лобковой кости [18]) у спортсменов следует отличать от разрыва сухожилия приводящей мышцы в области тазовой кости, от переломов лобковой или седалищной ветвей, а также от местных септических поражений. Нагрузочный лобковый симфизит обычно характеризуется незаметным началом с резким обострением во время интенсивных занятий спортом. При исследовании выявляют локальную двустороннюю болезненность в области лобкового симфиза и боли при отведении и разгибании ног в тазобедренных суставах [91]. Симфизит иногда сопровождается ТТ в приводящих мышцах. В этом случае отведение и