Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

следует без промедления устранить при помощи периодического охлаждения и растягивания сократившейся мышцы (см. гл. 8).

После охлаждения и растягивания на область мышц накладывают влажный горячий компресс и затем выполняют полный объем активных движений с отведением — приведением в тазобедренном и сгибанием — разгибанием в коленном суставах. В конце процедуры больного учат самостоятельно выполнять упражнения в домашних условиях (см. разд. 14).

Используя методику сокращения — расслабления на шести группах мышц, Moller и соавт. [71] обнаружили, что она явилась одной из наиболее эффективных для растягивания приводящих мышц (увеличение объема подвижности на 17 ± 3 %).

Дополнительные методики растягивания приводящих мышц описаны и про иллюстрированы Evjenth и Hamberg [33].

Одним из наиболее приемлемых методов лечения для большой приводящей мышцы является ультразвук, так как большая часть мышцы находится слишком глубоко, чтобы на нее можно было бы воздействовать мануальными методами.

Тонкая мышца

Методики растягивания, описанные для приводящих мышц, не пригодны для тонкой мышцы, поскольку сгибание в коленном суставе приводит к ее расслаблению [92]. Сходная методика, но с выпрямленным коленом, предназначенная в качестве первого этапа периодического охлаждения и растягивания мышц — сгибателей голени (см. рис. 16.11, а и 15.10), приводит к расслаблению не только названных мышц, но и тонкой мышцы, а также седалищно-мыщелковой части большой приводящей мышцы.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 15.15 и 15.16)

Длинная и короткая приводящие мышцы (см. рис. 15.15)

Рис. 15.15. Обкалывание триггерных точек в расслабленных правых длинной и короткой приводящих мышцах:

а — в длинной приводящей мышце при помощи поверхностной пальпации;

б — в короткой приводящей мышце при помощи пинцетной пальпации.

При синдроме длинной приводящей мышцы, коша периодическое охлаждение и пассивное растягивание и другие неинвазивные методики оказываются неэффективными, рекомендуют обкалывание новокаином [97].

Бедренная артерия залегает под портняжной мышцей сбоку от длинной и короткой приводящих мышц. Поэтому сначала необходимо пальпаторно определить пульсацию бедренной артерии и переднебоковой край длинной приводящей мышцы, а затем ввести иглу по направлению назад и внутрь от нее. В этом случае игла будет вводиться в сторону от бедренной артерии, а не к ней (см. рис. 15.15, а). Чтобы провести обкалывание длинной приводящей мышцы наиболее безопасным путем, нужно сжать эту мышцу, как клещами. Чтобы это сделать, бедро частично приводят, чтобы вызвать полное расслабление мышцы (см. рис. 15.15, б).

Если мышцу не удается ухватить пальцами, больной должен принять положение, представленное на рис. 15.15, а, при этом нужно слегка натянуть, чтобы можно было провести поверхностную пальпацию. На рис. 15, 15, а проиллюстрировало обкалывание ТТ в правой длинной приводящей мышце с применением поверхностной пальпации. Выявляют уплотненные пучки волокон в этой мышце. Введение иглы часто вызывает локальную судорожную реакцию, которая или визуализируется, или ощущается врачом.

Не следует надеяться выявить уплотненные пучки мышечных волокон или локальные судорожные реакции в подлежащей короткой приводящей мышце. При проведении обкалывания ТТ в короткой приводящей мышце, как это показано на рис. 15.15, б, следует сжать длинную и короткую приводящие мышцы, как в клещи, так, чтобы игла была направлена к пальну, сдавливающему уплотненный пучок с ТТ, которую предполагается обколоть. В этом случае бедренная артерия не попадает в сжатый участок, и риск ее прокола минимален. 1–2 мл 0,5 % раствора новокаина вводят непосредственно в ТТ. Затем исследуют прилегающие мышечные волокна для исключения наличия дополнительных ТТ, осуществляя гемостаз, прижав место укола пальцем другой руки.

По завершении обкалывания мышцу необходимо удлинить, как это было описано ранее. На область обкалывания на несколько минут прикладывают влажный горячий компресс, чтобы устранить постинъекционную болезненность и облегчить больному проведение полного объема активных движений.

Long [61] предупреждал, что обкалывание ТТ в длинной приводящей мышце должно проводиться с осторожностью» начиная с сухожильных мест прикрепления мышцы у ее начала. Он рекомендовал широко обследовать всю мышцу. Он также отметил, что синдром длинной приводящей мышцы представляет собой наиболее благоприятное миофасциальное нарушение в плане лечения, когда он встречается в виде изолированного синдрома.

К устранению ТТ в приводящих мышцах у 10-летнего мальчика привело введение тонкой иглой 4 мл 0,25 % бупивикаина [46]. Мы предпочитаем новокаин, поскольку у бупивикаина обнаружили миотоксический эффект (гл. 3 [101].

У одного больного обкалывание ТТ в длинной приводящей мышце вызвало незамедлительное исчезновение острых отраженных болей, однако тупая боль и гиперестезия в зоне отраженных болей над большеберцовой костью сохранились. Эта гиперестезия стихла в течение 4 ч, и за этот же период времени нормализовалась чувствительность в зоне отраженной боли [99].

Большая приводящая мышца (см. рис. 15.16)

Рис. 15.16. Обкалывание триггерных точек в правой большой приводящей мышце:

а — средняя часть мышцы, область ТТ1;

б — проксимальная часть мышцы в области ТТ2 около прикрепления волокон наименьшей приводящей мышцы к нижней ветви лобковой кости. Глубже располагаются седалищно-мыщелковые волокна, образующие основное брюшко мышцы и прикрепляющиеся в области бугристости седалищной кости.

При обкалывании ТТ1 в средней части или ТТ2 в проксимальной части практически невозможно натолкнуться на бедренные сосуды, так как между этими сосудами и передней поверхностью большой приводящей мышцы располагается длинная приводящая мышца. Однако при проведении обкалывания с внутренней поверхности бедра (см. рис. 15.16, а) следует не забывать о том, что у большой приводящей мышцы, между ней и мышцами подколенного сухожилия, проходит седалищный нерв. Нерв проходит под седалищно-мыщелковой и средней частями большой приводящей мышцы. Перед проведением обкалывания глубоких отделов этой мышцы желательно освежить знания по топографической анатомии [76].

Поскольку большая приводящая мышца имеет значительные размеры, а доступ к ней возможен сбоку, для достижения ТТ иногда может потребоваться игла длиной 75 мм. Как правило, болезненные ТТ в этой мышце можно локализовать лишь при помощи глубокой пальпации. Из-за значительной толщины мышцы бывает просто невозможно идентифицировать уплотненные пучки мышечных волокон или вызвать локальную судорожную реакцию.

При обкалывании проксимальной области ТТ2 в большой приводящей мышце необходимо помнить о тонкой мышце. После того как точно установлено, что болезненные ТТ находятся в стороне от тонкой мышцы или глубже нее, можно провести обкалывание болезненной области строго по направлению, в котором при надавливании возникает боль. В некоторых случаях для проникновения в большую приводящую мышцу бывает удобнее провести иглу сквозь тонкую мышцу.

По завершении обкалывания ТТ мышцу растягивают, потом согревают влажным горячим компрессом, а затем выполняют полный объем активных движений, как это было описано ранее.

Тонкая мышца

При обкалывании ТТ в тонкой мышце больного располагают, как это показано