Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

места прикрепления средней части, ее волокна расположены наиболее горизонтально. Средняя часть может перекрывать наименьшую приводящую мышцу сзади. В этом случае эти промежуточные волокна проходят в более косом направлении. В проксимальном отделе брюшко третьей (более задней, или седалищно-мыщелковой) части прикрепляется к бугристости седалищной кости. Некоторые из ее волокон ориентированы в косом направлении, но большинство проходят почти вертикально.

Самая верхняя часть большой приводящей мышцы (наименьшая приводящая мышца) расположена впереди всех остальных частей. Ее волокна располагаются почти горизонтально. Они лишь слегка отклоняются книзу от их медиального (переднего) прикрепления к нижней ветви лобковой кости до латерального (заднего) прикрепления к бедренной кости, начинаясь сразу же под малым вертелом и спускаясь вниз вдоль верхней части шероховатой линии (см. рис. 15.4—15.6). Эта передняя верхняя часть большой приводящей мышцы обычно образует отдельное брюшко мышцы.

Средняя часть большой приводящей мышцы имеет веерообразную форму (см. рис. 15.5 и 15.6) и может накладываться на наименьшую приводящую мышцу. Ее проксимальная верхушка прикрепляется вдоль ветви седалищной кости между бугристостью седалищной кости и нижней ветвью лобковой кости. От верхушки мышца расходится веерообразно и прикрепляется в дистальном отделе вдоль шероховатой линии вниз к сухожильной (приводящей) расщелине, через которую проходят бедренные сосуды. Верхнее расширение этой расщелины часто разделяет среднюю и заднюю части большой приводящей мышцы (см. рис. 15.5 и 15.7) [7].

Большая часть волокон массивной седалищно-мыщелковой части большой приводящей мышцы проходит вертикально (см. рис. 15.6 и 15.7). Эти волокна в проксимальном отделе прикрепляются в области бугристости седалищной кости и на некотором расстоянии впереди вдоль ветви седалищной кости, далеко позади других двух частей мышцы. Как видно на передней, задней и средней проекциях (см. рис. 15.5—15.7), волокна, идущие вдоль верхнего медиального края этой седалищно-мыщелковой части, закручиваются вокруг средней части. Это обусловливает сосредоточение большинства волокон большой приводящей мышцы в месте ее прикрепления к бугристости седалищной кости. В дистальной части крупная третья часть на большем протяжении прикрепляется широким сухожилием к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости. Некоторые волокна прикрепляются к фиброзному утолщению, завершают пространство между приводящим бугорком и сухожильной (приводящей) расщелиной (см. рис. 15.6) [27]. Эта часть большой приводящей мышцы сходна с мышцей — сгибателем голени, за исключением того, что она не пересекает коленный сустав. Ее иннервирует седалищный нерв.

Bardeen [13] обнаружил, что большая приводящая мышца образует углубление, в котором лежат медиальные мышцы — сгибатели голени (полуперепончатая и полусухожильная). Иногда это видно очень четко [8]. Дно углубления образовано преимущественно средней частью, а медиальная стенка — седалищно-мыщелковой частью большой приводящей мышцы. Такая конфигурация третьей части большой ягодичной мышцы, как правило, бывает слабо представлена на обычных поперечных срезах, однако легко визуализируется на срезах, проведенных Bardeen [13]. Таким образом, брюшко большой приводящей мышцы располагается глубже и медиальнее полуперепончатой и полусухожильной мышц. Анатомия приводящего канала и приводящей расщелины описана в разделе 10 «Ущемление/сдавление».

Большая приводящая мышца сравнима на поперечном срезе латеральной широкой мышцей бедра в верхней и средней трети бедра [78]; латеральная широкая мышца бедра — самая крупная из группы четырехглавой мышцы бедра. Большая приводящая мышца занимает третье место по массе (505 г), что составляет более двух третей таковой большой ягодичной мышцы и немногим меньше массы всех трех мышц — сгибателей голени (638 г) [102]. Таким образом, эта приводящая мышца, напоминающая мышцы — сгибатели голени, тяжелее любой из настоящих мышц — сгибателей голени [102].

Тонкая мышца (см. рис. 15.8)

Рис. 15.8. Места прикрепления (медиальная проекция) правой тонкой мышцы (красный цвет).

Длина поверхностной тонкой мышцы превосходит таковую медиальной части бедра. Мышца пересекает два сустава: тазобедренный и коленный (см. рис. 15.8, медиальная проекция). Большая часть мышцы в ее взаимоотношении с другими мышцами бедра видна на передней проекции на рис. 14.13 (см. гл. 14), а также на поперечном срезе на уровне середины бедра на рис. 14.8 (также см. гл. 14). Эта тонкая плоская мышца в проксимальном отделе прикрепляется к наружной поверхности нижней арки таза в месте соединения тела и нижней ветви лобковой кости. В дистальном отделе тонкая мышца прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости дистальнее ее мыщелка. Здесь ее сухожилие объединяется с сухожилиями портняжной и полусухожильной мышц и образует гусиную лапку (см. рис. 15.8 и рис. 12.7 в гл. 12). Сумка гусиной лапки расположена между этими сухожилиями и большеберцовой костью [27].

Тонкая мышца является второй по длине среди всех мышц тела (не считая крупных включений) после портняжной [102]. В одном исследовании описана иннервация тонкой мышцы рассеянными окончаниями двигательных нервов, что подтверждается микроскопическими данными о том, что в ее состав входят параллельные пучки коротких волокон, связанных между собой последовательно [29]. Другой автор [26] описал и проиллюстрировал два четко различимых пучка концевых нервных окончаний, как если бы мышца развивалась из двух миобластов, которые последовательно сливались в средней части мышцы. (Брюшки прямой мышцы живота и полу сухожильной мышцы тоже разделены таким образом, и это приводит к ограничению длины их волокон.)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Длинная, короткая и большая приводящие мышцы

Все три приводящие мышцы представлены на передней проекции с соответствующими сосудами и нервами, проходящими через приводящий канал [3, 77], а также на поперечном срезе [1, 39, 76]. Места их костных прикреплений показаны в проксимальных и дистальных отделах [2, 43, 75], подробно в проксимальном отделе в области таза [67], подробно в дистальном отделе [68], а также все вместе на схеме [5].

Длинная приводящая мышца иллюстрирована изолированно на передней проекции без сосудов и нервов [73], а также вместе с короткой приводящей мышцей [88]. Длинная приводящая мышца видна на передней проекции вместе с сосудами и нервами и портняжной мышцей [37], и на передевнутренней проекции в связи с нервно-сосудистыми образованиями, проходящими через приводящий канал [38]. Длинная [21] и короткая [20] приводящие мышцы показаны на протяжении всей длины на серки поперечных срезов. При фотографировании контуров поверхности тела визуализировали массу приводящих мышц [60] и длинную приводящую мышцу [34].

Как было отмечено ранее, большую приводящую мышцу часто изображали вместе с длинной и короткой приводящими мышцами. На фотографии [89] большой приводящей мышцы видна ее наиболее проксимальная часть, наименьшая приводящая мышца, без сосудисто-нервных образований. На передней проекции видны все три мышцы вместе с сосудисто-нервными образованиями [74].

Задние проекции большой приводящей мышцы без сосудисто-нервных образований иллюстрируют, насколько небольшая часть этой мышцы находится непосредственно под кожей в верхней части бедра 136] и по всей длине бедра [42, 90]. На одной задней проекции показана вся мышца, а покрывающие ее образования удалены, при этом становится видной