Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

болевая зона распространялась на передневнутреннюю поверхность бедра, внутреннюю поверхность колена и верхние две трети внутренней поверхности голени. Fine [46] отмечал боль в промежности у 10-летнего мальчика, вызванную ТТ в приводящих мышцах бедра.

Большая приводящая мышца

При наиболее часто встречающейся локализации миофасциальных ТТ в средней части большой приводящей мышцы, в области ТТ, боль отражается вверх в паховую область под паховой связкой, а также вниз по передневнутренней поверхности бедра около колена (см. рис. 15.2, а). Эта паховая боль бывает глубокой, как будто бы из тазовой полости, но при этом пациент не может связать ее с какой-либо структурой в полости таза. Многие больные не имеют правильного представления о точном местонахождении паховой области. Если пациент применяет этот описательный термин, его нужно попросить указать точную локализацию боли. Пахом иногда называют переднюю складку в месте перехода бедра в туловище [96].

Боль, отраженную от ТТ в более проксимальной области ТТ2 в большой приводящей мышце, обычно описывают как генерализованную боль в полости таза, но иногда она захватывает лобковую кость, влагалище, прямую кишку и (реже) мочевой пузырь (рис. 15.2, б). Могут отмечаться стреляющие боли внутри таза, взрывающиеся как петарды.

Рис. 15.2. Распространение боли (темно-красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правой большой приводящей мышце (светло-красный цвет). Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом; точками обозначена разлитая болевая зона.

а — (передняя проекция) распределение боли, отраженной от области ТТ1 в средней части бедра;

б — (среднесагиттальная проекция) распределение боли, отраженной от области ТТ2. Эти триггерные точки выявляют в проксимальном отделе седалищно-мыщелковой части большой приводящей мышцы медиальнее и глубже большой ягодичной мышцы;

в — (задняя проекция) топографическая анатомия мышцы и локализация наиболее часто встречающихся триггерных точек.

Тонкая мышца

ТТ в тонкой мышце индуцируют локальные резкие жгучие (но не колющие) поверхностные боли, распространяющиеся кверху и книзу по внутренней поверхности бедра (см. рис. 15.3).

Рис. 15.3. Распределение по внутренней поверхности бедра боли (темно-красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правой тонкой мышце (светло-красный цвет). Сплошным красным цветом окрашена эссенциальная болевая зона; точками обозначена разлитая болевая зона.

2. АНАТОМИЯ (рис. 15.4-15.8)

Приводящие мышцы располагаются в медиальных отделах бедра между мышечной группой четырехглавой мышцы бедра спереди и мышцами — сгибателями голени сзади. Впереди расположена длинная приводящая мышца, короткая приводящая мышца занимает промежуточное положение, а большая приводящая мышца находится позади всех.

Четвертая приводящая мышца, гребенчатая (гл. 13), располагается несколько впереди и выше короткой приводящей мышцы. Из всех этих мышц только лишь тонкая мышца пересекает два сустава — тазобедренный и коленный.

Длинная и короткая приводящие мышцы (см. рис. 15.4 и 15.5)

Рис. 15.4. Места прикрепления правой группы приводящих мышц, передняя проекция. Гребешковая мышца отсечена и большей частью удалена (светло-красный цвет). Наиболее поверхностная длинная приводящая мышца также окрашена в светло-красный цвет. Короткая приводящая мышца (красный цвет средней интенсивности) распространяется дистально лишь до сред ней части бедренного прикрепления длинной приводящей мышцы и глубже ее. Большая приводящая мышца (темно-красный цвет) находится глубже всех (позади) и является самой крупной из приводящих мышц. Схематически указаны места прикрепления этих мышц к задней поверхности бедренной кости.

Рис. 15.5. Места прикрепления правых глубоких приводящих мышц, передняя проекция. Покрывающие гребешковая и длинная приводящая мышцы отсечены и отогнуты (светло-красный цвет). Короткая приводящая мышца (красный цвет средней интенсивности) располагается кпереди от крупной большой приводящей мышцы (темно-красный цвету. Схематически указаны места прикрепления приводящих мышц к бедренной кости.

Длинная приводящая мышца располагается поверхностнее всех и больше всех контурируется от передневнутренней поверхности бедра. В проксимальном отделе она прикрепляется узким плоским сухожилием к относительно небольшому участку на наружной поверхности тазовой кости между лобковым сочленением и запирательным отверстием (см. рис. 15.4) [27, 67]. Ее волокна изгибаются книзу, кнаружи и назад, чтобы в дистальном отделе прикрепиться к шероховатой линии на уровне средней трети бедра. Шероховатая линия проходит вниз по задней поверхности бедренной кости и является также местом прикрепления для медиальной широкой мышцы бедра на внутренней стороне, и для большой приводящей мышцы на наружной стороне, причем последняя обвивает сзади длинную и короткую приводящие мышцы (см. рис. 15.5 и 15.7). Волокна длинной приводящей мышцы часто смешиваются с таковыми медиальной широкой мышцы бедра в области их дистального прикрепления к бедренной кости. Длинная приводящая мышца может объединяться выше с гребенчатой мышцей, в этом случае они полностью закрывают короткую приводящую мышцу спереди.

При взгляде спереди короткая приводящая мышца частично помыта гребенчатой мышцей в проксимальном и длинной приводящей мышцей в дистальном отделе (см. рис. 15.5). Она находится посередине между этими двумя приводящими мышцами спереди и большой приводящей мышцей сзади. Проксимальное прикрепление короткой приводящей мышцы к нижней ветви лобковой кости окружено тонкой мышцей с внутренней стороны, наружной запирательной мышцей снаружи и, отчасти, большой приводящей мышцей сзади [2]. В дистальном отделе короткая приводящая мышца прикрепляется к шероховатой линии сразу же кнаружи и позади длинной приводящей мышцы, а большая приводящая мышца прикрепляется кнаружи и позади короткой приводящей мышцы [43]. Медиальная широкая мышца бедра прикрепляется медиальнее всех этих приводящих мышц, таким образом покрывая нижнюю часть длинной и большой приводящих мышц спереди [27, 73].

Большая приводящая мышца (см. рис. 15.6 и 15.7)

Рис. 15.6. Места прикрепления (задняя проекция) правой большой приводящей мышцы (красный цвет); видно разделение между тремя частями мышцы.

Рис. 15.7. Места прикрепления (медиальная проекция) правой длинной (светло-красный цвет), короткой (красный цвет средней интенсивности) и большой (темно-красный цвет) приводящих мышц. На этом необычном рисунке показана основа функционального различия между седалищно-мыщелковой частью большой приводящей мышцы и остальными приводящими мышцами, т. е. ее более заднее прикрепление к тазовой и бедренной костям таким образом, что она может разгибать бедро в тазобедренном суставе.

Большая приводящая мышца — это крупная и на большем протяжении глубоко расположенная мышца. Bardeen [13] описал ее в виде трехкомпонентного образования: наиболее передняя и верхняя наименьшая приводящая мышца (первая часть), средняя (вторая) часть и расположенная сзади (в большей мере седалищно-мыщелковая) третья часть. Эта конфигурация сопоставима с таковой других трех приводящих мышц бедра (гребенчатая, короткая и длинная приводящие мышцы). Верхняя из трех частей большой приводящей мышцы, известная также под именем наименьшей приводящей мышцы, прикрепляется к тазовой кости спереди от