Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов - Фрэнк Сноуден

преуменьшали масштабы кризиса, подделывали официальные данные, препятствовали публикации любых неудобных новостей и не пускали представителей ВОЗ в зараженные районы. Только в марте, когда ВОЗ забила тревогу и опубликовала часть информации, которой располагала, Китай сменил стратегию. 17 апреля Политбюро взяло другой курс, пообещав своевременно сообщать о случаях SARS, обеспечить ВОЗ доступ в Гуандун и Пекин и создать оперативную группу по SARS под руководством вице-премьера У И. В то же время официальная газета Жэньминь жибао признала, что страна была плохо подготовлена к чрезвычайной ситуации, а руководитель китайских ЦКЗ принес извинения.

Режим перешел к большей открытости, но менее жестким и авторитарным не стал. На деле партия обеспечивала карантин и изоляцию практически военными методами, используя суровые санкции, вплоть до смертной казни, и поощряла информаторов, желающих донести властям о нарушителях.

Таким образом китайская политика наглядно продемонстрировала, что сдержать распространение SARS удалось только благодаря счастливой случайности. Нам повезло, что для передачи этому вирусу требуется чуть более продолжительный контакт, чем классическим заболеваниям, использующим воздушно-капельный путь, таким как грипп и оспа. Сдержать SARS было относительно просто, потому что он не очень легко передается от человека к человеку, за исключением еще не до конца понятых случаев суперраспространителей. Большинство больных SARS заражали очень немногих, если вообще кого-то заражали. В эпидемиологии используется предположение, которое обычно не оспаривают, что все больные заразны более или менее одинаково. Однако в случае SARS огромную роль в развитии эпидемии сыграла небольшая группа пациентов, которые заразили непропорционально большое количество контактировавших с ними лиц и поэтому были названы суперраспространителями. Зависимость передачи от небольшой доли зараженных была существенным ограничением для эпидемии SARS.

Однако, как бы плохо SARS ни передавался, он все же выявил отсутствие резервного потенциала у больниц и систем здравоохранения в процветающих и хорошо обеспеченных странах, которые затронула эпидемия. Те события 2003 г. заставили призадуматься: какого разнообразия последствий следовало ожидать, если бы SARS был пандемическим гриппом и если бы он с самого начала распространялся в бедных странах, вместо того чтобы милосердно наведаться в города с хорошо оборудованными больницами, квалифицированным персоналом и развитой системой здравоохранения? Более того, SARS появился в мирное время, а не посреди разрушений и беспорядков, вызванных войной или стихийными бедствиями. Поэтому он не создал проблем, подобных «испанке» в 1918–1919 гг. – масштабнейшей пандемии гриппа, которая распространялась по маршрутам передвижения войск во время Первой мировой войны. Кроме того, SARS появился в Юго-Восточной Азии, где ВОЗ организовала систему наблюдения и реагирования специально для таких случаев. Обо всем этом заговорил врач Пол Колфорд, который сражался с SARS на передовой, в больнице Скарборо в Торонто. В декабре 2003 г., когда опасность миновала, он рассуждал:

SARS должен навсегда изменить нас, наше отношение к планете и наш подход к оказанию медицинской помощи. Будем ли мы готовы, когда он вернется? За несколько недель этот вирус подмял под себя одну из лучших и самых щедро финансируемых систем здравоохранения в мире. Меня беспокоит мысль, что болезнь может сделать с обществом, в котором нет ресурсов и технологий, как у нас в Канаде. Если мы не изменим все структуры оказания медицинской помощи, как на местном, так и на международном уровнях, есть риск, что либо этот, либо следующий вирус погубит миллионы людей, которых пока еще можно спасти{275}.

В итоге история победы над SARS поставила мучительный вопрос: с 1992 г. было приложено столько усилий по перевооружению здравоохранения для борьбы с эпидемиями, но готово ли международное сообщество к предстоящим испытаниям? Можно ли сказать, что мы «изменились навсегда»?

Эбола бросает вызов

В декабре 2013 г. маленький мальчик Эмиль Уамуно, живший в деревне в джунглях юго-восточной Гвинеи, умер от лихорадки Эбола. Его дом находился в бассейне реки Мано, где сходятся границы трех западноафриканских государств: Гвинеи, Либерии и Сьерра-Леоне. Когда несколько месяцев спустя стало известно место смерти Эмиля, международные здравоохранные организации были в замешательстве. Сама болезнь была им знакома, поскольку уже не раз проявлялась небольшими вспышками начиная с 1976 г., но все они имели место в центральной Африке, преимущественно в Демократической Республике Конго. Эта лихорадка даже название получила в честь реки, протекающей через территорию страны, на берегах которой в 1976 г. случилась первая вспышка, – Эбола.

Высоковирулентное инфекционное заболевание, первое явление которого вызвало панику во всем мире, теперь, казалось, поумерило свой пыл. Всякий раз, когда Эбола вспыхивала в Конго и Уганде, она, по словам международной прессы, появлялась «из джунглей» неожиданно, но затем так же быстро исчезала. Суммарно во всех известных вспышках до 2013 г. заболело 2427 и умерло 1597 человек. Самая крупная вспышка произошла в Уганде в январе 2001 г., когда было зарегистрировано 425 случаев заражения и 226 смертей.

Международные и местные системы наблюдения были сфокусированы на центральной Африке, поэтому Эбола застигла их врасплох. Неожиданно из лесных районов Гвинеи она распространилась по всему бассейну реки Мано. К марту 2014 г. лихорадка Эбола уже стала серьезной международной эпидемией и передавалась от человека к человеку в переполненных столицах и других крупных городах трех стран. Кратковременные вспышки происходили даже в соседних государствах (Мали, Нигерия и Сенегал), где пострадали небольшие группы. Больше всего в Сенегале – 20 человек. Постоянно угрожая окончательно выйти из-под контроля, эпидемия длилась два года, и только в декабре 2016 г. ВОЗ наконец-то объявила, что эпидемия закончилась. К этому времени, даже по заниженным официальным данным, вирус заразил 28 652 человека и 11 325 из них в итоге погибли (смертность составила 40 %).

Эта чрезвычайная ситуация в области здравоохранения радикально изменила медицинские и эпидемиологические представления об Эболе. Произошедшее послужило проверкой системы экстренного реагирования, предназначенной для борьбы с возникающими инфекциями, которая ранее, во время эпидемии SARS, продемонстрировала несостоятельность. Как мы помним, в 2003 г. доктор Колфорд из Торонто сказал, что нам нужно «измениться навсегда». Он выразил надежду, что никакая новая вспышка не застанет обновленную систему здравоохранения настолько врасплох. Разумеется, были приняты резолюции и обещаны реформы. Но, к сожалению, в Западной Африке в 2013–2016 гг. в вопросах заболеваний и охраны здоровья преобладали недальновидность и экономия. Политика на местах, в Гвинее, Либерии и Сьерра-Леоне, напоминала поспешные и зловещие импровизации времен Черной смерти.

Симптомы

Вирус Эбола относится к семейству филовирусов (Filoviridae), а болезнь, которую он вызывает, изначально классифицировали как геморрагическую лихорадку, потому что кровотечение считалось главным ее симптомом и основной причиной смерти. Однако по мере наработки опыта медики пришли к необходимости изменить терминологию, и геморрагическая лихорадка Эбола была переименована в болезнь, вызванную вирусом Эбола. Выяснилось, что при этом заболевании кровотечение зачастую полностью отсутствует. Если все-таки оно есть, то редко обильное и обычно ограничивается кровотечением из десен и носа, в местах инъекций и присутствием крови в рвотных массах и поносе. Более того, такое кровотечение не коррелирует с плохим прогнозом, так как редко развивается в массированное, если речь не идет о беременных пациентках, которые особенно уязвимы.

После инкубационного периода, который может длиться от 2 до 21 дня, наступает «сухая» стадия болезни. Ее симптомы обозначают начало болезни и периода, когда человек заразен, но они неспецифичны и обманчиво похожи на признаки сезонного гриппа: лихорадка, слабость, головная боль, мышечная и боль в горле. Через несколько дней начинаются тяжелые проявления Эболы. Это «влажная» стадия, для которой характерна безостановочная потеря жидкости через рвоту, диарею и во многих случаях через кровотечения из отверстий тела. Пациенты мучаются от болей в груди и животе, жестокой икоты и конъюнктивита. В большинстве случаев потеря жидкости приводит к смерти по нескольким причинам: из-за обезвоживания, почечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома и асфиксии, тяжелой аритмии и сердечной недостаточности. Именно потеря жидкости, содержащей большое количество вирусов, делает пациента очень заразным во время «мокрой» стадии и сразу после смерти. В любом случае прогноз неблагоприятный, потому что смертность от Эболы составляет 60–90 %, в зависимости от штамма вируса, доступности поддерживающей терапии и медицинского ухода. К концу седьмого дня большинство заболевших впадают в кому, а затем умирают. Немногочисленные выжившие начинают медленно восстанавливаться, боль и потеря жидкости постепенно идут на убыль, силы возвращаются.

Но и выживших ждут долгосрочные тяжкие испытания. Выздоровление идет медленно, а болезнь часто приводит к осложнениям: у пациентов остается множество снижающих дееспособность симптомов, в том числе боль в суставах, мигрени, нарушения памяти, снижение слуха, звон в ушах, посттравматический стресс,