Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов - Фрэнк Сноуден

план президента США по борьбе со СПИДом (PEPFAR), курируемый Управлением глобального координатора Государственного департамента США по вопросам СПИДа. Сосредоточив усилия на двенадцати африканских странах, расположенных южнее Сахары, а также на Вьетнаме, Гаити и Гайане, PEPFAR выделил миллиарды долларов не только для профилактических мер и антиретровирусной терапии, но и для создания инфраструктуры здравоохранения, поддержки сирот, родители которых умерли от СПИДа, и обучения медперсонала. Под руководством координатора по СПИДу PEPFAR контролирует участие в программе ряда федеральных агентств: Агентства США по международному развитию, Министерства здравоохранения и социальных служб США, министерств – обороны, торговли, труда, а также Государственного департамента, Корпуса мира.

Вторая важная программа, нацеленная на конкретную эпидемическую болезнь, – Президентская инициатива по борьбе с малярией, учрежденная президентом Бушем-младшим в 2005 г. Возглавил ее адмирал Тимоти Цимер. Как и PEPFAR, эта инициатива совмещает благотворительную деятельность с разумным эгоизмом. Цель программы – противостоять разрушительному воздействию малярии в Африке южнее Сахары. Программа располагает достаточным финансированием, чтобы развивать инфраструктуру здравоохранения и обеспечить такие антималярийные средства, как комплексная терапия на основе артемизинина, обработанные инсектицидами противомоскитные сетки, санитарное просвещение и борьба с переносчиками.

На международном уровне важные шаги для укрепления глобальной готовности к продолжающейся осаде со стороны патогенов предприняла ВОЗ. Первым таким шагом было создание в 1996 г. Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), нацеленной только на одно заболевание. Задачи программы состояли в повышении осведомленности, мобилизации ресурсов и мониторинге пандемии. Финансирование для борьбы с болезнью увеличилось с 300 млрд долл. в 1996 г. до почти 9 млрд долл. десять лет спустя. Далее ООН, как и США, объявила, что считает инфекционные заболевания угрозой международной безопасности. Чтобы подтвердить нововведение, в июне 2001 г. Совет безопасности ООН сделал беспрецедентный жест и посвятил специальную сессию кризису, связанному с ВИЧ/СПИДом. На сессии была принята Декларация о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом «Глобальный кризис – глобальные действия», в которой всемирную эпидемию назвали «глобальной чрезвычайной ситуацией и одной из самых серьезных угроз жизни и достоинству человека»{274}. Через пять лет, в июне 2006 г., на Генеральной ассамблее Организация Объединенных Наций вновь подтвердила свою приверженность кампании и приняла Политическую декларацию по ВИЧ/СПИДу, главной задачей которой стало учреждение национальных программ по улучшению доступа к медицинскому обслуживанию и лечению.

Третьим шагом было установление в 2005 г. новых Международных медико-санитарных правил (ММСП 2005) для замены устаревших ММСП 1969. Если по старым правилам уведомлять власти нужно было только о случаях чумы, желтой лихорадки и холеры, то новые правила требовали сообщать о любой чрезвычайной ситуации в области здравоохранения, имеющей международное значение, в том числе о неизвестных патогенах и новых инфекциях. Правила 2005 года пояснили, какие события должны вызывать международное беспокойство и обязали все 193 страны – участницы ВОЗ улучшить свой потенциал в сферах эпиднадзора и реагирования. Кроме того, понимая, что микроорганизмы не соблюдают государственные границы, авторы ММСП 2005 призвали эффективно реагировать на вспышку эпидемии там, где это необходимо, вместо того чтобы концентрировать силы на защите международных границ.

И наконец, ВОЗ организовала систему быстрого реагирования. В 2000 г. была создана Глобальная сеть оповещения о вспышках болезней и реагирования на них (GOARN), которая должна была обеспечить доступ к специалистам и средствам, необходимым в случае чрезвычайной эпидемиологической ситуации, даже самым бедным странам. Для этого GOARN объединила ресурсы 60 государств и подготовила 500 специалистов для работы на местности. Кроме того, она создает запас вакцин и лекарств, а также следит за их распределением во время эпидемии.

Тяжелый острый респираторный синдром – SARS

Фактически первым испытанием новой формации здравоохранения оказалась пандемия SARS в 2002–2003 гг., которая была первой серьезной эпидемической угрозой в XXI в. Появившись в китайской провинции Гуандун в ноябре 2002 г., в марте 2003 г. SARS стал угрозой международного значения. Получив соответствующее уведомление, ВОЗ объявила глобальное предупреждение, касавшееся путешествий. Между мартом и 5 июля, когда было объявлено, что заболевание удалось остановить, SARS развился у 8098 человек, из которых 774 умерли. На этот период было остановлено международное сообщение в нескольких регионах, а страны Азии потеряли 60 млрд долл. за счет бюджетных расходов и коммерческих убытков.

Ретроспективные исследования показали, что SARS обладал множеством свойств, которые обнаружили серьезную уязвимость глобальной системы здравоохранения. Это респираторное заболевание способно передаваться от человека к человеку без участия переносчика; у него есть бессимптомный инкубационный период, длящийся дольше недели, причем симптомы очень похожи на проявления других заболеваний; оно создает значительную угрозу для медсестер и больничного персонала; легко и незаметно распространяется посредством воздушного транспорта; летальность заболевания достигает 10 %. Более того, на момент появления его возбудитель (разновидность коронавируса) был неизвестен, и поэтому система здравоохранения не располагала ни подходящими диагностическими тестами, ни средствами лечения. Все это послужило ярким подтверждением того, что предсказывал Медицинский институт в 1992 г.: все страны станут уязвимыми для новых инфекционных заболеваний как никогда раньше. SARS не продемонстрировал никакой предрасположенности к конкретному региону мира и не учитывал благосостояние, образование, технологическую оснащенность или уровень доступа к медицинскому обслуживанию. Да и вообще, после вспышки в Китае SARS с помощью самолетов разлетелся преимущественно по крупным городам, таким как Сингапур, Гонконг и Торонто, где атаковал в основном относительно богатых туристов и их знакомых, а также медперсонал, пациентов и посетителей больниц, а вовсе не бедняков и маргинализованные слои общества. Больше половины выявленных случаев было зафиксировано в хорошо оснащенных и высокотехнологичных клиниках, в частности в больнице принца Уэльского (Гонконг), в больнице Скарборо (Торонто) и в больнице Тан Ток Сенг (Сингапур).

Что касается реагирования на кризис, вспышка SARS оправдала реформы, проведенные на национальном и международном уровнях. После провала попыток Китая в самом начале эпидемии манипулировать статистикой национальные правительства взаимодействовали в полном соответствии с ММСП 1969. Самые оснащенные лаборатории мира совместно с ведущими эпидемиологами работали онлайн в режиме реального времени и сумели идентифицировать коронавирус SARS в рекордные сроки – всего за две недели. В то же время недавно созданная организация GOARN совместно с партнерами в разных странах – Агентством общественного здравоохранения Канады, ЦКЗ, а также Глобальной системой эпиднадзора за гриппом, учрежденной ВОЗ, – приняла экстренные меры по объявлению международной тревоги, мониторингу развития болезни и контролю за стратегиями ее сдерживания, чтобы она не успела стать эндемичной. Как это ни парадоксально, но, несмотря на высокотехнологичные методы диагностики и мониторинга, сама политика сдерживания опиралась на традиционные методы, восходящие к стратегиям противодействия бубонной чуме в XVII в. и принципам эпидемиологии XIX в.: отслеживание случаев заражения, изоляция, карантин, отмена массовых мероприятий, пристальное наблюдение за путешественниками, рекомендации по усилению личной гигиены и барьерная защита с помощью масок, халатов, перчаток и специальных очков. В итоге от SARS пострадали люди в 29 странах и на пяти континентах, однако сдерживающие меры успешно ограничили эту вспышку, и заражения происходили главным образом в больницах, а среди широкой общественности наблюдались только единичные случаи. Уже 5 июля 2003 г. ВОЗ смогла объявить, что пандемия закончилась.

Несмотря на то что глобальная санитарная оборона выдержала атаку SARS, в ее эффективности появились серьезные сомнения. Китайская политика сокрытия информации в период между ноябрем 2002 г. и мартом 2003 г. подвергла риску здоровье людей во всем мире и показала, что даже одно слабое звено в международной системе экстренного реагирования может подорвать всю ее работу. В течение четырех месяцев, когда вспышка SARS происходила в провинции Гуандун, а затем перекинулась на Пекин, китайские власти последовательно замалчивали это и манипулировали статистикой. Но у КНР с Гонконгом и Тайванем столько связей (торговых, инвестиционных, семейных и туристических), что утаить от внешнего мира факт распространения новой болезни было невозможно. Полное замалчивание в эпоху интернета и социальных сетей – задача невыполнимая, тем более во время китайского Нового года, то есть в феврале, когда люди перемещаются по стране особенно активно. С другой стороны, китайская правящая партия была полна решимости создать как у собственного населения, так и у внешнего мира впечатление, что она полностью владеет ситуацией и у нее все под контролем. Кроме того, Коммунистическая партия опасалась, что информационная открытость разоблачит истинное положение дел в стране: низкий уровень жизни, слабую систему здравоохранения и неподготовленность к чрезвычайным ситуациям в сфере охраны общественного здоровья.

По этим причинам до марта 2003 г. правительство, которое возглавлял премьер Вэнь Цзябао, упорно сопротивлялось давлению международного сообщества, стремящегося получить точную и актуальную информацию. Китайцы