Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов - Фрэнк Сноуден

история и эволюция V. El Tor свидетельствуют о возможности мутаций, возвращающих высокую вирулентность. Тогда вполне вероятны более обширные и суровые эпидемии, чем предполагает оптимистический взгляд. Наглядный пример – типично суровые эпидемии на Гаити, в Пакистане и Бангладеш в 2010 г. Предполагается, что причина этого кроется в способности биовара V. El Tor адаптироваться к существованию в природных условиях, где он может выживать и размножаться долгое время. В результате выживание и размножение этой бактерии не зависит от передачи между людьми, которая происходит лишь эпизодически, когда в особенно благоприятных климатических и социальных условиях микроб распространяется и на человеческие популяции. Бактерия, приспособившаяся к жизни не только в человеческом организме, но и в других или даже в абиотической среде, уже не испытывает эволюционного давления, приводящего к снижению ее вирулентности по отношению к человеку. Будущие вспышки холеры могут приподнести нам неприятные сюрпризы.

Внутрибольничные инфекции и устойчивость микроорганизмов

Парадоксальным образом благодатную почву для новых инфекций подготовили сами успехи современной медицины. Она научилась продлевать жизни людей, что приводит к постоянному приросту пожилого населения с ослабшим иммунитетом. Однако и среди более молодого контингента медицинские вмешательства способствуют увеличению числа групп с иммунной недостаточностью: больные диабетом и раком, те, кто перенес трансплантацию органов или проходит химиотерапию, а также пациенты со СПИДом, который перешел в хроническое заболевание благодаря антиретровирусной терапии. К тому же эти люди с ослабленным иммунитетом зачастую оказываются в учреждениях, где передача микробов от человека к человеку в силу обстоятельств более интенсивная: в больницах, домах престарелых и тюрьмах. Обилие инвазивных процедур тоже открыло микробам множество порталов в организм. В таких условиях процветают новые или в основном редкие внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции, которые становятся серьезной проблемой общественного здравоохранения, а также постоянно усугубляющимся экономическим бременем. Наиболее значимая и распространенная среди них – стафилококковая, вызванная так называемой супербактерией золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), ставшей основной причиной внутрибольничной пневмонии, послеоперационных раневых инфекций и нозокомиальной инфекции кровотока. Недавнее исследование, опубликованное в 2008 г., показало, что в США «внутрибольничные инфекции ежегодно возникают примерно в 2 млн случаев госпитализации. Согласно исследованию тяжелобольных пациентов в крупных университетских клиниках, болезни, обусловленные внутрибольничными бактериями, увеличивают продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии на 8 суток, продолжительность пребывания в больнице на 14 суток, а смертность на 35 %. Более раннее исследование показало, что послеоперационные раневые инфекции увеличивают пребывание в больнице в среднем на 7,4 суток»{266}.

Еще одним угрожающим побочным следствием прогресса в медицине стало формирование все возрастающей устойчивости к противомикробным препаратам. Уже в 1945 г. в нобелевской речи Александра Флеминга прозвучало пророческое предостережение. Он рекомендовал применять пенициллин с осторожностью, потому что у восприимчивых к нему бактерий, скорее всего, разовьется резистентность. Давление отбора, созданного столь мощным лекарством, сделало это неизбежным.

Вторя предостережению Флеминга, исследователи новых болезней тоже настаивали, что антибиотики – невозобновляемый ресурс, продолжительность его действия биологически ограничена. Этот прогноз начал сбываться к концу XX в. В то же время открытие новых классов противомикробных препаратов замедлилось до минимума, и фармацевтические корпорации остановили этот процесс, прекратив исследования лекарств, которые, вероятно, не принесут существенной прибыли. Проблему усугубляет конкуренция, нормативные акты, требующие проводить крупные и дорогостоящие клинические испытания, а также то, что контролирующие органы практически не допускают ничего, что несет мало-мальские риски.

Пока разработка новых противомикробных препаратов застопорилась, микроорганизмы успели развить изрядную устойчивость. В результате мир оказался на пороге постантибиотической эры. Вот наиболее тревожные на сегодняшний день примеры новых резистентных штаммов: плазмодии, устойчивые ко всем синтетическим противомалярийным препаратам, золотистый стафилококк, устойчивый как к пенициллину, так и к метициллину (MRSA), штаммы микобактерий туберкулеза, резистентные к лекарствам первой линии (МЛУ-ТБ) и к лекарствам второй линии (ШЛУ-ТБ). Устойчивость к противомикробным препаратам может спровоцировать мировой кризис, и многие ученые ожидают появления штаммов ВИЧ, туберкулеза, золотистого стафилококка и малярии, которые будет нечем лечить.

Отчасти развитие лекарственной устойчивости – закономерный результат, объяснимый дарвиновской теорией эволюции. Уже известно, что существуют десятки тысяч вирусов и 300 000 бактерий, способных заражать человека. В течение жизни всего только одного поколения людей эти микроорганизмы успевают размножиться миллиарды раз и пройти длинный эволюционный путь. В таких условиях давление эволюционного отбора в долгосрочной перспективе идет не на пользу человечеству. Однако его же собственная недальновидность еще и ускоряет этот процесс. Фермеры опрыскивают посевы пестицидами, а фруктовые деревья – антибиотиками, добавляют субтерапевтические дозы антибиотиков в корм животных, чтобы предотвратить болезни, стимулировать рост и повысить продуктивность кур, свиней и крупного рогатого скота. Вообще-то, если измерять в тоннах, половину противомикробных препаратов, производимых в мире, потребляет сельское хозяйство.

В то же время популярное мнение о полезности химических препаратов для борьбы с микроорганизмами привело к повсеместному использованию противомикробных препаратов в быту без всякой надобности. Врачи, будучи вынужденными в клинической практике ставить непосредственный риск для конкретного больного выше долгосрочных интересов нашего вида и стремясь оправдать ожидания пациентов, часто назначают антибиотики даже при небактериальных болезнях, зная, что это лишнее и пользы не принесет, но просто так принято. Классический пример – лечение инфекции среднего уха, для чего в 1990-е гг. подавляющее большинство педиатров назначали антибиотики, хотя ⅔ детей совершенно в этом не нуждались. Положение усугубляет традиция самолечения в странах со слабой регуляцией лекарств и возможностью приобрести практически что угодно в интернете. Когда речь идет, например, о малярии или туберкулезе, которые требуют длительного и сложного терапевтического режима, пациенты нередко бросают прием антибиотиков, как только исчезают симптомы, вместо того чтобы продолжать лечение до тех пор, пока заболевание не будет побеждено. Здесь проблема не в чрезмерном, а в недостаточном применении антибиотиков.

Еще одна сложность связана с тем, что идеологи искоренения болезней разграничивали хронические и инфекционные заболевания слишком жестко. В 1990-е гг. стало ясно, что инфекционные болезни представляют собой более широкую категорию, чем предполагалось ранее, потому что некоторые из них, долгое время не считавшиеся заразными, как выяснилось, имеют инфекционную природу. В открытии этих причинно-следственных связей решающую роль сыграли исследования язвы желудка, проведенные нобелевскими лауреатами из Австралии Барри Маршаллом и Робином Уорреном в 1980-е гг.

Язва желудка – серьезная причина страданий, финансовых затрат и даже смертей, поскольку в течение жизни с ней сталкивается каждый десятый американец. Ежегодно с язвой госпитализируют более 1 млн человек и 6000 от нее умирают. Однако до появления работы Маршалла и Уоррена язва повсеместно и ошибочно считалась хроническим заболеванием. Маршал рассказывал: «Я понял, что медицинское представление о язве сродни религии. Никакие логические рассуждения не могли повлиять на то, что люди в глубине души считали правдой. Язвы появляются от стресса, неправильного питания, курения, алкоголя и наследственной предрасположенности. Бактериальная причина – глупость какая-то»{267}. Маршалл и Уоррен продемонстрировали, в том числе поставив эксперимент на себе, что язва – инфекционное заболевание, а вызывает его бактерия Helicobacter pylori, поэтому лечить язву надо антибиотиками, а не диетами, сменой образа жизни или хирургическими манипуляциями. Это стало переломным событием в медицине.

Благодаря этому открытию ученые поняли, что многие другие хронические заболевания, в том числе некоторые формы онкологии, заболевания печени и неврологические расстройства, вызваны инфекциями. Например, считается, что вирус папилломы человека вызывает рак шейки матки, вирусы гепатита B и C – хронические заболевания печени, бактерия Campylobacter jejuni – синдром Гийена – Барре, а некоторые штаммы кишечной палочки E. coli – заболевания почек. Кроме того, есть признаки, что пусковым механизмом атеросклероза и артрита тоже становятся инфекции, а также все более очевидно, что сами эпидемии и сопровождающий их страх оставляют психологические последствия, в том числе посттравматический стресс. Такой взгляд на эти процессы некоторые называют новым представлением о «заразности неинфекционных заболеваний».

В заключение отметим самое главное: концепция новых и повторно возникающих инфекций призвана повысить осведомленность о самой важной угрозе: спектр болезней, с которыми сталкивается человек, расширяется с невероятной быстротой. С 1970 г. появилось более 40 ранее неизвестных опасных для человека заболеваний. Причем иногда за год обнаруживается сразу несколько таких инфекций. В этом списке ВИЧ, хантавирус, лихорадка Ласса, лихорадка Марбург, болезнь легионеров, гепатит C, болезнь Лайма, лихорадка Рифт-Валли, лихорадка Эбола, вирус Нипах, лихорадка Западного Нила, SARS, губчатая энцефалопатия