Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов - Фрэнк Сноуден

случае, если речь идет о чуме, желтой лихорадке или холере. Только три эти болезни, ставшие главными массовыми убийцами в XIX в., вошли в перечень заболеваний, требующих «уведомления», то есть, поставив такой диагноз, врач был обязан сообщить об этом в государственные и международные органы здравоохранения. Однако правила ничего не сообщали о том, что делать в случае обнаружения неизвестной, но смертельно опасной новой инфекции.

Помимо уверенности в постоянстве микробиального мира, немалый вклад в самоуверенность сторонников искоренения внесла еще и совершенно безосновательная эволюционная теория о том, что природа по сути своей милосердна, потому что со временем под гнетом естественного отбора все инфекционные болезни становятся менее опасными. Согласно этому принципу выходило, что чрезмерно смертоносные заболевания сами прерывают собственную передачу, уничтожая хозяев слишком быстро. Сторонники победы над болезнями утверждали, что с течением времени происходит переход к комменсализму и равновесию, то есть к сосуществованию, при котором один организм использует другой, не причиняя тому вреда. Новые эпидемические заболевания становятся вирулентными почти случайно, из-за временной дезадаптированности, и в процессе эволюции они ослабевают, в итоге превращаясь в излечимые детские болезни. В качестве примера приводили эволюцию вируса оспы от variola major к variola minor, трансформацию сифилиса из молниеносной «великой» беды XVI в. в медленно развивающееся современное заболевание, а также превращение классической холеры в гораздо более легкую холеру Эль-Тор.

По той же причине, согласно этому учению, из четырех видов человеческих малярийных плазмодиев самый вирулентный Plasmodium falciparum априорно считается более эволюционно молодым по сравнению с другими видами, которые уже проделали большой путь в направлении комменсализма. На этом фоне в стандартном учебнике эпохи искоренения (к примеру, в 7-м издании «Справочника Харрисона по внутренним болезням» (Harrison's Principles of Internal Medicine), опубликованном в 1974 г.) утверждалось, что инфекционные заболевания отличаются тем, что «болезни этого класса легче предупредить и вылечить, чем любые другие основные группы заболеваний»{253}.

Наиболее разработанной и часто цитируемой теорией той эпохи была концепция эпидемиологического перехода, или перехода к здоровью, профессора эпидемиологии Университета Джонса Хопкинса Абделя Омрана. В серии знаменитых работ 1971–1983 гг. Омран с коллегами проанализировали то, как человеческие общества переживали встречи с болезнями в период Нового времени. У себя в журнале Health Transition Review исследователи утверждали, что за этот период человечество прошло через три эпохи здоровья и болезней. Хотя первую из них, «эпоху эпидемий и голода», Омран датирует очень приблизительно, ясно, что на Западе она продолжалась до XVIII в. и ознаменовалась мальтузианскими испытаниями для роста населения – эпидемиями, голодом и войнами.

Затем последовала «эпоха отступления пандемий», которая началась в середине XVIII в. и в развитых западных странах продлилась до начала XX столетия, а в незападных несколько дольше. Во время этого периода смертность от инфекционных заболеваний постепенно снижалась. Самую большую проблему в то время, по-видимому, составлял туберкулез.

И наконец, сначала на Западе после Первой мировой войны и во всем остальном мире после Второй мировой наступила «эпоха дегенеративных болезней и заболеваний, вызванных деятельностью человека». Если в ранние эпохи здоровье и риск развития болезни зависели в первую очередь от социальных и экономических условий, то теперь ведущую роль стали играть медицинские и научные технологии. Под их влиянием инфекционные болезни постепенно были замещены другими, например дегенеративными недугами: онкологией, диабетом и метаболическими расстройствами, а также болезнями, вызванными человеческой деятельностью (профессиональные и экологически обусловленные заболевания), сюда же относятся проблемы со здоровьем, возникающие в результате несчастных случаев. В 1979 г. главный санитарный врач США Джулиус Ричмонд, приверженец теории перехода к здоровью, высказал мнение, что инфекционные заболевания были предшественниками дегенеративных, которые пришли им на смену, – это простой однонаправленный процесс{254}.

Импульс чрезмерной самоуверенности сторонников теории перехода придавали воспоминания о достижениях науки и системы здравоохранения, но свой вклад вносила и забывчивость. Идея о том, что пора «поставить точку в истории инфекционных болезней», высказанная главным санитарным врачом США Уильямом Стюартом, была глубоко европоцентристской. Пока медицинские светила Европы и Северной Америки трубили о победе над инфекционными заболеваниями, они оставались основной причиной смертности во всем мире, особенно в бедных и наиболее уязвимых странах Африки, Азии и Латинской Америки. Яркое тому свидетельство – туберкулез. Пока на развитом Севере санатории закрывались за ненадобностью, Юг продолжал страдать от разрушительных последствий туберкулеза, хотя и на Севере он поражал маргинализованные слои общества, то есть бездомных, наркопотребителей, иммигрантов и представителей расовых меньшинств. Как утверждает Пол Фармер, автор книги «Инфекции и неравенство: современные бедствия» (Infections and Inequalities: The Modern Plagues), опубликованной в 2001 г., туберкулез никуда не делся: эта иллюзия возникла из-за того, что его жертвы либо живут где-то далеко, либо просто не на виду. И действительно, даже по самым осторожным оценкам ВОЗ, больных туберкулезом в 2014 г. было примерно столько же, сколько и в любой другой год в истории человечества. Также ВОЗ сообщила, что в 2016 г. туберкулезом заболели 10,4 млн человек и 1,7 млн умерли от этой болезни. В общемировом списке основных причин смертности туберкулез занимает девятое место, и первое – в списке инфекционных заболеваний, ставших причиной смерти, опережая ВИЧ/СПИД.

Сигнал тревоги

Уже к началу 1990-х гг. стало очевидно, что амбиции сторонников искоренения болезней были несостоятельны. Вместо обещанного светлого будущего, где все опасные инфекции уничтожены как класс при помощи науки и техники, индустриальный Запад увидел, что по-прежнему уязвим для эпидемий, и теперь даже больше, чем можно было вообразить. Ключевым событием, разумеется, стало появление ВИЧ/СПИДа, который впервые был признан новым заболеванием в 1981 г. К концу 1980-х гг. стало ясно, что ВИЧ/СПИД воплощает в себе все то, что сторонники искоренения считали невозможным: эта инфекция была новой, лекарства от нее не было; она поразила не только развивающиеся страны, но добралась и до развитых; она потянула за собой шлейф из нескольких редких оппортунистических инфекций; потенциально она могла стать худшим пандемическим заболеванием в истории человечества, если измерять ущерб не только количеством заболевших и умерших, но и тяжелыми социальными и экономическими последствиям, а также угрозой безопасности.

В 1980-е гг. с передовой линии борьбы против СПИДа стали поступать первые тревожные сигналы – серьезность новой угрозы нельзя недооценивать. Заметнее всех выступил главный санитарный врач США Эверетт Куп. Как я уже рассказывал¸ его брошюра «Общие сведения о СПИДе» упала во все почтовые ящики страны. В 1983 г. будущий основатель и исполнительный директор Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу Питер Пиот, работавший в африканских странах южнее Сахары, предупредил, что в Африке СПИД представляет опасность отнюдь не только для геев, что речь идет об эпидемии, охватившей все население, и распространяется она преимущественно через гетеросексуальные контакты, а женщин поражает чаще, чем мужчин.

Однако такие предостережения в 1980-е гг. касались только ВИЧ/СПИДа и не затрагивали саму тему искоренения болезней или объявленной новой эры в медицине и здравоохранении. Эту задачу пришлось взять на себя Медицинскому институту при Национальной академии наук, который в 1992 г. опубликовал знаковую статью «Новые инфекции: микробиологические угрозы здоровью в США». Сигнал тревоги был подхвачен сразу и повсеместно. В 1994 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) выработали свой ответ на кризисную ситуацию и учредили журнал Emerging Infectious Diseases («Возникающие инфекционные болезни»); в 1995 г. отозвался Национальный совет по науке и технике, а 36 ведущих международных медицинских журналов пошли на небывалый шаг, объявив январь 1996 г. месяцем новых болезней и подготовив тематические выпуски, всецело посвященные новым инфекциям. В тот же год президент США Билл Клинтон опубликовал информационный бюллетень «Борьба с угрозой новых инфекционных заболеваний», обозначив их как «одну из наиболее значимых проблем здравоохранения и безопасности, стоящих перед мировым сообществом»{255}. Кроме того, по вопросам новых инфекций в Конгрессе США состоялись слушания перед комитетом Сената по труду и человеческим ресурсам, где председатель комитета Нэнси Кассебаум заметила: «В будущем новые стратегии должны начинаться с повышения осведомленности. Нам надо заново вооружить нашу страну и весь мир, чтобы одолеть врагов, которых мы считали уже побежденными. Эти сражения, как мы поняли из 15-летнего опыта борьбы со СПИДом, не будут ни легкими, ни дешевыми и не обеспечат нам скорой победы»{256}. И наконец, в 1997 г., чтобы привлечь внимание международного сообщества, ВОЗ заявила темой Всемирного дня здоровья, который отмечается 7 апреля каждого года, «Новые инфекционные болезни: мировые угрозы, мировые