Клинические и исторические аспекты психоанализа. Избранные работы - Гари Голдсмит

Работа Винникотта о феноменах переходного объекта (включая переходное пространство терапевтической ситуации) и их отношении к игре, стала решающей в понимании созидающих и способствующих развитию аспектов лечения: «Игра способствует развитию и, следовательно, здоровью; игра ведет к эволюции групповых взаимоотношений; игра может быть формой коммуникации в психотерапии, и, в конце концов, психоанализ развился как высокоспециализированная форма игры на службе коммуникации с собой и другими» (Winnicott, 1971). И «психотерапия проходит на пересечении двух игровых полей – пациента и терапевта. Если терапевт не может играть, он не подходит для этой работы. Если пациент не может играть, должно быть сделано так, чтобы пациент стал способен играть, после чего терапия может начаться» (там же). (Здесь он не проводит никакого различия между психотерапией и психоанализом.) Пациент, подходящий для психоаналитического лечения, должен быть способен различать переходное пространство аналитического сеттинга и внешнюю реальность. Другими словами, он должен быть способен ощущать и выдерживать условную природу лечения («как будто…»), которая, при наличии защищающих правил сеттинга, позволяет сформироваться полю переноса. Огден отметил, что «способность к зрелому переносу (как противоположности бредовому переносу) содержит в себе способность порождать иллюзию, которая переживается одновременно как реальная и как нереальная» (Ogden, 1989). Вспомним наблюдение Фрейда о том, что любовь пациента к терапевту является одновременно «реальной» и «нереальной». Это соответствует определению Винникотта переходного объекта, перенесенного из сферы конкретных объектов в сферу «человеческих объектов».

Концепция Винникотта о поддерживающем окружении добавила новое измерение. Он утверждал, что постоянство и надежность аналитика в том, как он слушает пациента, его аутентичность, то, что он уделяет внимание в первую очередь нуждам пациента, а не своим, – все это повторяет аспекты ранних детских взаимоотношений с родителями. Он писал, что «это часто принимает форму вербального сопровождения, которое в подходящий момент показывает, что аналитик знает и понимает глубочайшую тревогу, которая была испытана или которая еще будет переживаться». Эта аналитическая функция является аналогичной оберегающему родительскому отношению, но не идентичной ему. Таким образом, анализанд может чувствовать, что он эмоционально «удерживается» аналитическим сеттингом, подобно тому как в жизни мать держит ребенка на руках (Winnicott, 1958b). Это еще один пример другой, но одновременной «реальности». Пациент, который не может принять парадокс этой множественной реальности вне и внутри сеттинга, не способен перемещаться среди реальностей переноса, терапевтического сеттинга и реальности терапевта как обычного человека. Отсутствие фантазийного измерения переноса ведет к тому, что он становится преимущественно буквальным и конкретным (Modell, 1989).

Недалеко по смыслу от идеи «удерживания» находится понятие «безопасность», которое предложил Джозеф Сандлер. Успешным применением своих различных функций (надежность, постоянство, исключительная сосредоточенность на проблемах пациента и т. д.) в сеттинге аналитик дает возможность пациенту испытать чувство безопасности в терапии, которое является необходимым условием для терапевтической регрессии. Сандлер считает это витальной функцией Эго: «чувство безопасности – это более чем просто отсутствие дискомфорта или тревоги, но очень определенное чувство внутри Эго; … мы можем … рассматривать многое из обычного повседневного поведения как средство сохранения минимального уровня чувства безопасности; и… многие формы нормального поведения, так же как и многие клинические феномены (такие как определенные типы психотического поведения и зависимостей) могут быть поняты более полно в терминах попыток Эго сохранить этот уровень безопасности» (Sandler, 1960).

Моделл рассматривал сеттинг как часть механизма терапевтического действия, а не только как нечто, облегчающее это действие. «Мы убеждены, что элементы функции заботы имплицитно присутствуют в объектной связи пациента и аналитика, – функции, которые являются частью обычной психоаналитической техники» (Modell, 1976). Он отмечает, что Лёвальд говорил о том, что аналитический сеттинг представляет собой новый тип объектной связи (Loewald, 1960). «В дополнение к этим «реальным» элементам, существует фантазия, что аналитический сеттинг функционирует некоторым магическим образом, защищая пациента от опасностей окружающей среды, – фантазия похожая на ту, в которой аналитик воспринимается как переходный объект» (Modell, 1968). Эти фантазии могут и должны быть интерпретированы. Как указывалось выше, в лечении большинства невротиков функция «поддерживающего окружения» безмолвствует. Но «когда существует искажение Эго, аналитический сеттинг как удерживающее окружение становится центральным терапевтическим действием» (Modell, 1976).

Поразительно, как редко тема конфиденциальности упоминается при описании поведения аналитика в сеттинге. В моих исследованиях для этой статьи я не встретил такого упоминания ни разу. Хотя конфиденциальность – характерная черта терапевтической позиции – является существенно важной для успешного лечения. «Конфиденциальность и доверие настолько глубоко внедрены в психоанализ, что представить себе успешное лечение без них невозможно» (Goldsmith, 2004). Концепция рамки помогает понять это: «Задача аналитической рамки – создать границу между миром социальных взаимодействий и консультационной комнатой, в более чем географическом смысле. Конфиденциальность – одна из главных особенностей этой границы; она расширяет [аналитическую] рамку за пределы данного времени, места и сеттинга и благодаря этому становится существенным принципом отношений» (там же). Сеттинг призван создать оптимальные условия для протекания свободных ассоциаций, для появления иррационального материала первичных процессов и получения доступа к бессознательным источникам эмоций и поведения. «Это совместное создание смысла аналитической диадой является частью добровольной приостановки реальности для терапевтических целей. Чтобы функция „как если бы“ смогла полностью реализоваться в разворачивающемся переносе, требуется защита аналитического сеттинга. Как только мы переступаем границу и оказываемся в социальной сфере, где преобладают традиционные качества языка, речи и значений, где слова ближе к действиям, где они не исследуются на предмет их бессознательных производных и должны отвечать стандартам логики обычной речевой практики, мы теряем сущность аналитического процесса и выходим из терапевтического контекста, в котором они произносились» (там же). Должно быть самоочевидным, что существует тесная связь между конфиденциальностью и доверием, надежностью и безопасностью.

Я, надеюсь, показал, что заботливое отношение к сеттингу необходимо для успешной психотерапии и психоанализа. Подчас, тонкая и внимательная работа внутри рамки, являющаяся частью терапевтического ремесла, абсолютно необходима. Только представьте себе, как мы сможем решать наши задачи, если терапевт будет вовлечен в разрушение терапевтического сеттинга, другими словами, станет нарушать границы (физические, контрактные, поведенческие), установленные требованиями сеттинга. В любом случае действия вне рамки вредят не только индивидуальному лечению, но и самой профессии, так как все мы заинтересованы в сохранении репутации и целостности нашего профессионального поля. Это действия, которые отклоняются от терапевтической задачи выражения чувств словами, которые ставят потребности и желания терапевта выше потребностей и желаний пациента, которые рационализируют телесный контакт между терапевтом и пациентом, нарушают усилия по установлению атмосферы доверия и являются возможными способами нарушения границ. Видя ключевые функции сеттинга и необходимость его поддержания, мы и подвергаем вопрос о нем исследованию.

Заканчивая, я должен отметить, что с моей стороны было бы упущением не признать те проблемы в установлении терапевтического сеттинга, с которыми сталкиваются многие практикующие психотерапевты в странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза. Есть пациенты, которых трудно лечить в любых культурах и обществах, но отсутствие психологической культуры и недостаточное знакомство населения с психодинамической терапией стали дополнительным бременем для практиков Восточной Европы. Здесь, пожалуй, необходимо упомянуть тот факт, что вы являетесь начинающими терапевтами, которые еще только учатся работать, интернализируют правила терапевтического ведения пациентов и стараются укрепить новую идентичность. Вы вынуждены работать с тяжелыми пациентами, которых обычно не направляют на такой вид лечения, – все это является вызовом вашим профессиональным навыкам. Исторический и культурный фон, экономические трудности, недостаток пространства, недостаток терапевтических традиций накладывают дополнительное бремя на установление сеттинга в терапии. На протяжении долгого времени я находился под впечатлением от способности практиков из Восточной Европы импровизировать в попытке использовать терапевтические ценности в профессии.