Клинические и исторические аспекты психоанализа. Избранные работы - Гари Голдсмит

В конечном счете она стала верить, что мой интерес заключается в исследовании ее дискомфорта, а не в возмездии за «нарушение» согласованных нами правил лечения (сеттинга), но это понимание приходило очень медленно и требовало проработки на многих последующих сессиях. Это – довольно типичный путь, которым проблемы проявляются в терапии. Я говорю об этом здесь не для того, чтобы пересматривать все лечение, а, скорее, чтобы проиллюстрировать объединение отношений пациента ко мне и к сеттингу, который, как она думала, она нарушала. Это демонстрирует, как трудно отделить восприятие пациентом сеттинга от восприятия им аналитика – для пациента они сплавлены, тем более что он видит аналитика как человека, который разъясняет и следит за соблюдением сеттинга. И, действительно, в этом есть правда, ведь именно аналитик устанавливает правила, даже если позже он занимает позицию неосуждения и абстиненции. Для некоторых пациентов эта двусмысленность – источник сомнения относительно нашего нейтралитета. (Если бы это было более поздней стадией лечения, я мог бы рассмотреть с пациенткой возможные мотивы того, почему она «забыла» деньги для оплаты, и также задался бы вопросом, разыгрывала ли она нечто, вызванное моими предыдущими, возможно, слишком усердными попытками добраться до ее аффекта, связанного с событиями детства. Однако на данной стадии лечения мне казалось, что это будет чрезмерным и неподходящим. Я сделал предположение – из ассоциаций пациентки – что это было материнской реакцией переноса, но я также задался бы вопросом об отеческих аспектах переноса.) Здесь я должен был сделать что-то, чтобы поддержать наш сеттинг. Но моя пациентка утвердилась в противоположном – она уже ощущала сеттинг как контроль и наказание, и надлежащая «ролевая откликаемость» требовала с моей стороны другой реакции. Я использую этот термин в первоначальном смысле, как понимал его Сандлер: «Очевидные реакции аналитика на пациента, так же как и его мысли и чувства могут быть названы его „ролевой откликаемостью“, которая проявляется не только в его чувствах, но также и в его отношении и поведении как важнейший элемент его „полезного“ контрпереноса» (Sandler, 1976).

Здесь я хотел бы указать еще один момент, который логически вытекает из вышеизложенного. Способ, которым аналитик управляет сеттингом, является существенной частью его аналитической функции. Не только пациент воспринимает аналитика и сеттинг как нечто единое. Аналитик, со своей стороны, видит отношение пациента к сеттингу как часть его/ ее характера, и работает, в значительной степени используя сеттинг и управляя им, зная, что это ответ на проявление характера и переноса. И это не только из-за «правил» лечения, которые он выучил и интернализировал, но также и потому, что для аналитика это также выполняет важную психологическую функцию, помогая ему сохранять перспективу и баланс в лечении. Это источник ограничения его поведения, который помогает ему вести лечение по тропинке, ведущей к цели, и не отклоняться от нее. Моя точка зрения заключается в том, что способ, которым он это делает, демонстрирует его понимание аналитической задачи, так же как аспектов его характера, и включает моменты контрпереноса, которые актуализированы в нем. Пространство между реакциями пациента на сеттинг и работой с сеттингом аналитика – и есть поле, в котором происходит анализ.

Следовательно, при продвижении терапии отмечаются периодические нарушения сеттинга. Такие события неизбежно указывают на области сопротивления и конфликта, поэтому они становятся вопросами исследования и в конечном счете – интерпретации. В эго-анализе мы стараемся анализировать сопротивление в оптимальной точке, и сеттинг обеспечивает сцену для этой аналитической драмы, чтобы развернуть курс лечения. Как только появляются периоды относительной тишины в переносе, которые прерываются кризисами, разыгрыванием или моментами нехватки эмпатии, так стрессы по поводу сеттинга подают очевидные сигналы этого движения.

К этому времени вы могли бы уже задать себе вопрос, где заканчивается сеттинг и начинается перенос, потому что в определенные моменты я использую термин «сеттинг» или «отношение к сеттингу», когда казалось бы подразумевается «перенос». В общем, сеттинг отправляет нас к базовым правилам, к правилам игры, которые позволяют лечению произойти, чтобы обеспечить оптимальные условия для проявления переноса. Кто-то может сказать, что он «концентрирует» факторы, которые позволяют переносу расцвести. Однако надо сказать, что существует нечто неполное или противоречивое в этом описании, и все, что происходит между пациентом и аналитиком, является потенциальным материалом для переноса, включая сам сеттинг. Таким образом, в то время как мы могли бы теоретически разделить эти аспекты лечения, в практической терапевтической работе различить их может оказаться сложно. Их взаимодействие является центральным в самой терапии и ведет к возрастанию напряжения и появлению продуктивных для аналитической рефлексии вопросов; противоречивость обогащает аналитический диалог. Это происходит частично из-за наложения вербальных и невербальных аспектов лечения, которые появляются одновременно. Сеттинг в своей основе является невербальным, но обеспечивает паттерн для восстановления вербальной памяти и эмоционального отклика, т. е. он ускоряет появление переноса. А перенос, в свою очередь, снова воздействует на условия сеттинга. Однако аналитик не думает о различиях между сеттингом и переносом во время лечения пациента. Если он поймает себя на том, что задает себе такой вопрос, значит уже происходит существенное отыгрывание, которое требует его внимания.

В своей работе «Воспоминание, повторение и проработка» (Freud, 1914c) Фрейд указал, что пациент «делает» нечто прежде, чем «вспоминает». Его характер и конфликты так или иначе выражаются раньше, чем произойдет восстановление текстовой памяти. Многие из этих «действий» происходят посредством «тестирования» сеттинга, как признак сопротивления или как попытка выяснить, можно ли доверять аналитику. Это может проявиться такими способами, как молчание, избегание свободного ассоциирования, путаница со временем встречи, оплаты и т. д. Эмпатия аналитика помогает ему решить, в чем смысл этого поведения или, по крайней мере, указывает ему направление, где искать этот смысл. В попытке это исследовать в его стиле работы должна проявляться любознательность, а не авторитарность, аналитик должен иметь уважение ко всему, что он уже знает, а также быть внимательным к качеству терапевтического альянса.

Это приводит меня к следующему тезису. Я полагаю, что сеттинг является не только физической договоренностью, контрактом на лечение и правилами поведения. Сеттинг – это также нечто, что живет в уме аналитика. Даже если он разрушен психологическими силами пациента, интернализированная аналитиком модель идеального сеттинга служит ему как своего рода гироскоп, помогая контролировать лечение, контролировать его понимание того, что происходит. Другими словами, это то, что является частью рабочего Эго аналитика, способствуя акклиматизации в аналитическом окружении, – и это становится частью того, что в конечном итоге интернализирует пациент. В анализе, в ситуации, к примеру, с отыгрыванием у пограничного пациента, который испытывает терпение аналитика грубыми нарушениями сеттинга, возможно, только интернализированная аналитиком концепция сеттинга поможет ему справиться с беспорядком и покажет, как далеко от идеальной ситуации ушло лечение. Представьте себе пациента (а я уверен, что все вы имеете подобный опыт), который пропускает встречу, просит о новой встрече, а затем пропускает и ее. По телефону пациент обвиняет вас в отсутствии сочувствия к тяжелым обстоятельствам его жизни, особенно после того, как он – в надежде на понимание – уже доверил вам так много. Теперь вы разочаровали его так же, как и все другие в его жизни, и он не знает, вернется ли к вам. Если вы попытаетесь напомнить пациенту о терапевтическом контракте, вы будете обвинены в том, что ставите этот контракт выше потребностей пациента, а также в том, что являетесь даже более бесчувственным, чем пациент думал о вас и, возможно, вы больше заинтересованы в зарабатывании денег, чем в оказании ему помощи. Если вы выскажете пациенту предложение совместно обсудить этот вопрос, что может оказаться полезным в понимании кризиса, в который вы попали, он скажет: «До сих пор это не помогало, почему же должно помочь сейчас? Возможно, это полезно для вас, но не думаю, что это полезно для меня». Вот ситуация, в которой проверяется мастерство любого терапевта. Сеттинг стал сценой для отыгрывания, отношения вылились в обвинения и озлобленность, и пациент лишает терапевта любой возможности найти решение, которое может пролить свет на источник проблем. Вдобавок пациент, посредством проективной идентификации, догадывается о злости аналитика и в отместку обвиняет его во всех смертных грехах, эгоизме и недостатке эмпатии. Я полагаю, что здесь, с целью успокоить шторм, терапевту необходимо пробудить свою интернализированную память о сеттинге, что может помочь ему в конечном счете найти свою дорогу. И он должен помнить, что он не единственный, кто устанавливает сеттинг, скорее, последний создается обоими членами диады – он создается ситуацией лечения. Мы не можем описать эту ситуацию, не ссылаясь на условия сеттинга, так как он становится точкой отсчета для проработки проблем, которые представляет этот пациент. Именно такая ситуация, которая возникает в работе с пациентами, неспособными дифференцировать терапевтический сеттинг и внешнюю реальность, требует расширения нашего понимания сеттинга, изложенного в первых работах Фрейда.