Клинические и исторические аспекты психоанализа. Избранные работы - Гари Голдсмит

Винникотт в раннем периоде своей работы описывал сеттинг очень просто – как «сумму всех деталей управления» (Winnicott, 1958a). Говоря о сеттинге, Стоун предпочитал термин «психоаналитическая ситуация». Он описывал ее так: «общие и постоянные характеристики аналитических договоренностей о времени и месте, процедура, личное отношение как в сознательном, так и в бессознательном значениях, и функция» (Stone, 1967). Он понимал, что не может отделить физическую договоренность от межличностных отношений.

Позже Винникотт суммировал идеи Фрейда, добавив в свой текст дозу юмора: «В определенное время, пять или шесть раз в неделю, там непременно будет аналитик – вовремя, живой, дышащий. В ограниченный, заранее оговоренный период времени (около часа), аналитик будет сохранять состояние бодрствования и будет заботиться о пациенте. Аналитик выражает любовь посредствам позитивного интереса и ненависть – жестким началом и окончанием (сессии), а также – вопросом оплаты. Любовь и ненависть выражаются честно, иначе говоря, не отрицаются аналитиком. Цель анализа состоит в том, чтобы быть в соприкосновении с процессами пациента, понимать предоставленный материал, проговаривать это понимание в словах. Сопротивление предполагает страдание. Оно может быть облегчено интерпретацией. Методом аналитика является объективное наблюдение. Работа проводится в комнате, … там должна быть тишина, допускающая, однако, обычные домашние шумы, а не мертвая. Аналитик … удерживается от моральных суждений, не вторгается с подробностями своей личной жизни и собственными идеями. В аналитической ситуации аналитик намного более надежен, чем другие люди в обычной жизни; в целом пунктуальный, он свободен от приступов гнева, компульсивной влюбчивости и т. д. В анализе существует четкое различие между действительным событием и фантазией, так что агрессивный сон не причиняет аналитику боли. Можно рассчитывать на отсутствие мстительных реакций (наказание как возмездие). Аналитик выживает». Несмотря на то, что этот пассаж является версией определения Фрейда, здесь можно увидеть влияние собственного вклада Винникотта и других сторонников теории объектных отношений, с акцентом на способ выражения любви и ненависти и «выживание» аналитика при аффекте пациента. Для меня здесь любопытно то, что Винникотт уверен, что можно провести четкое различие между действительным событием и фантазией, но… сегодня это для нас это не главный вопрос. Я уверен, что он пытался выделить физические аспекты сеттинга как «реальность» и как противоположность проективным аспектам. Однако, как все мы хорошо знаем, субъективность этих аспектов не редуцируется до простого противопоставления «реальности и фантазии». Также эти слова Винникотта демонстрируют отчасти устаревшую идею о том, что аналитик полагается только на объективное наблюдение. С тех пор мы хорошо усвоили, что субъективные реакции аналитика также являются ключевыми моментами в понимании пациента. Помимо этого, Винникотт сделал акцент на определенных существенных элементах поведения аналитика в сеттинге: попытках помочь выразить чувства и переживания словами, удержании переживаний пациента в фокусе своего внимания, сохранении нейтральной и безоценочной позиции, проявлении надежности в своем поведении, «выживании». Под «выживанием» он имеет в виду способность аналитика выдерживать (не поддаваться на) полярные эмоции пациента – нежные, любовные (иногда соблазняющие) чувства, выражения ярости и враждебности, и в то же время – поддерживать терапевтический сеттинг, в котором эти аффекты не отрицаются, а исследуются.

Блегер предпочитал, как до него это делал Стоун, использовать термин «психоаналитическая ситуация». Под ней он понимал «тотальность феноменов, включенных в терапевтические отношения между аналитиком и пациентом» (Bleger, 1967). Он разделял эти феномены на две части: «процесс» – ту часть материала лечения, которая изучалась, анализировалась и интерпретировалась, и «не процесс» – часть, «состоящую из констант внутри границ, в которых проходит процесс». Блегер также отмечает, что было бы ошибкой оставлять сеттинг неанализируемым только потому, что он может оставаться «тихим» или «вне процесса». Таков был случай с моей пациенткой: пока затруднения в оплате не вторгались в работу, это могло напоминать «тишину», но было бы ошибкой оставить такой тихий сеттинг неисследованным навсегда. Иногда это сложно технически, часто для пациента бывает тяжело воспринимать это поведение как динамически мотивированное. Только когда мы смогли увидеть несопротивление как «сопротивление, спрятанное за согласием (compliance)», мы преуспели в помещении его под микроскоп аналитического наблюдения.

Райкрофт ссылался на сеттинг следующим образом: «Аналитическое лечение является не столько вопросом преобразования бессознательного в сознательное или расширения и укрепление Эго, сколько обеспечения сеттинга, в котором может произойти исцеление и связь с предыдущими вытесненными, расщепленными и утерянными аспектами самости, которые могут оказаться восстановленными. А возможность для аналитика обеспечить такой сеттинг зависит не только от его умения делать «правильные» интерпретации, но и от его способности сохранять непрерывный интерес и отношения с пациентом» (Rycroft, 1985). В описании Райкрофта можно услышать идиоматическое выражение, касающееся объектных отношений. Он противопоставляет раннюю топографическую теорию («преобразование бессознательного в сознательное») и структурную теорию («расширение и укрепление Эго») фокусу на отношения с пациентом и личные способности терапевта в контексте психологии двух личностей.

Милнер (1955) представила плодотворную идею о сеттинге как о рамке. Она обратила наше внимание на функцию рамки для картины. И в психоанализе, и в живописи рамка создает границу между внутренним содержанием и внешним миром. Моделл, следуя за Милнер, видит рамку «не только как ограничение, но также и как [нечто], что… включает в себя отдельную реальность… „Рамка“ психоаналитического сеттинга отделена от обычной жизни, так как она институализирует уникальную контрактную, также как и коммуникативную, договоренность между двумя участниками» (Modell, 1989). Способность перемещаться между двумя различными реальностями является диагностически важной и играет роль в принятии решения о лечебных альтернативах и технике (анализ или психотерапия), а также о степени, до которой пациент может выдержать абстиненцию аналитика. «Человек-крыса» – известный пациент Фрейда – неосознанно был способен распознать это различие; многие пограничные или тяжелые нарциссические пациенты на это не способны.

Обсуждая далее метафору рамки, Моделл напоминает нам, что иллюзия переноса часто сравнивается с иллюзией театра: «В обоих случаях чувства, которые переживаются, „реальны“, но эмоциональный опыт имеет место внутри обозначенной рамки» (Modell, 1989). И мы находимся в сходной позиции, когда указываем на аналогию с игрой, как сделал Винникотт, так как есть правила проведения игры и защита места игры от «внешней реальности». В ином, «переносном пространстве», которое надежно огорожено, может испытываться полная гамма чувств. Как в театре, рамка позволяет проявиться фантазиям и иллюзиям, и таким образом теряется связь с реальностью, которая могла бы препятствовать творческому воображению. В терапевтической ситуации установление безопасной рамки позволяет сразу же достичь бессознательных фантазий и материала первичных процессов. (Сеттинг, или рамка не означает безопасность автоматически. Задачей терапевта является не только установление сеттинга, но и работа в таком стиле, который убедительно и постоянно гарантировал бы безопасность.) Таким образом, парадокс заключается в том, что сам факт существования свода правил, которые управляют игрой, позволяют ей в то же время проявляться свободно и безопасно. Сеттинг, или рамка позволяет «отдельной реальности» переносных отношений достичь своего полного аффективного качества, защищая «воображаемое» поле от вторжений «внешней реальности». Джон Кафка (Kafka, 1989) ярко написал о многоуровневой реальности, которая существует в терапевтической ситуации, с особенным вниманием к роли времени в ее создании.

Работа Винникотта о феноменах переходного объекта (включая переходное пространство терапевтической ситуации) и их отношении к игре, стала решающей в понимании созидающих и способствующих развитию аспектов лечения: «Игра способствует развитию и, следовательно, здоровью; игра ведет к эволюции групповых взаимоотношений; игра может быть формой коммуникации в психотерапии, и, в конце концов, психоанализ развился как высокоспециализированная форма игры на службе коммуникации с собой и другими» (Winnicott, 1971). И «психотерапия проходит на пересечении двух игровых полей – пациента и терапевта. Если терапевт не может играть, он не подходит для этой работы. Если пациент не может играть, должно быть сделано так, чтобы пациент стал способен играть, после чего терапия может начаться» (там же). (Здесь он не проводит никакого различия между психотерапией и психоанализом.) Пациент, подходящий для психоаналитического лечения, должен быть способен различать переходное пространство аналитического сеттинга и внешнюю реальность. Другими словами, он должен быть способен ощущать и выдерживать условную природу лечения («как будто…»), которая, при наличии защищающих правил сеттинга, позволяет сформироваться полю переноса. Огден отметил, что «способность к зрелому переносу (как противоположности бредовому переносу) содержит в себе способность порождать иллюзию, которая переживается одновременно как реальная и как нереальная» (Ogden, 1989). Вспомним наблюдение Фрейда о том, что любовь пациента к терапевту является одновременно «реальной» и «нереальной». Это соответствует определению Винникотта переходного объекта, перенесенного из сферы конкретных объектов в сферу «человеческих объектов».