Клинические и исторические аспекты психоанализа. Избранные работы - Гари Голдсмит

Возникает вопрос, является ли сеттинг ригидно фиксированным соглашением или же он быть модифицирован. Насколько он гибок? Ответ, конечно, зависит как от индивидуальности терапевта, так и во многом от вопросов техники. Однако при первом приближении можно было бы сказать, что с уверенностью в интернализированных идеях сеттинга, уверенностью в том, что он может стать частью его анализирующего Эго, аналитик может затем модифицировать сеттинг в соответствии с попытками отвечать потребностям пациента. Некоторые пациенты просто не могут работать с предлагаемым сеттингом. Так было в случае с моим пациентом У. Когда он мне впервые представился, он был школьным психологом 63 лет. В последние годы он много читал о психоанализе и хотел пройти анализ, чтобы понять природу своих хронических сложностей в межличностных отношениях. Невзирая на то, что он знал, что стандартная частота посещений составляет 4–5 раз в неделю, он попросил разрешения приходить лишь один или два раза. Это первое, что меня удивило, – он желал того, что в действительности не являлось психоанализом. После того, как я разъяснил ему, что такое сеттинг в психоанализе, он согласился на четыре раза в неделю. Но вскоре он нашел следующие причины, чтобы сократить частоту сессий: самостоятельная продуктивная работа над своими инсайтами без потребности приходить ко мне, большое количество поездок, а также большое количество семейных обязанностей. У. сначала согласился с моими требованиями (я напомнил ему о том, что желание таких изменений должно быть аналитически исследовано, а не отыграно), но через 2–3 недели он своим единоличным решением сократил посещения до одного раза в неделю, а затем – через четыре месяца – и вовсе прекратил приходить. (Когда я говорю «единоличным», я имею в виду, что решил принять это его решение и понаблюдать за тем, как будет развиваться ситуация – я больше ни на чем не настаивал и не конфронтировал с пациентом.) Несмотря на уход, он был очень признателен и убедился в том, что я приму его, если он захочет вернуться. И он несколько раз возвращался, но один и тот же паттерн повторялся вновь. Если я предлагал психотерапию один раз в неделю, он чувствовал, что этого недостаточно для аналитического лечения, которое он хотел получить (но не получал). Мы исследовали, насколько это было возможно в то время, его идеализацию анализа, так же как и другие возможные источники его неспособности придерживаться сеттинга. Моя фрустрация росла, и я много думал о том, что, возможно, лучше закончить лечение, чем продолжать его, так как оно, по моему мнению, переходило в бесконечный, непродуктивный опыт. Другая характерная черта этой терапии состояла в том, что у меня часто возникало чувство, что мои простые вопросы или интерпретации перегружали его, и ему были необходимы время и дистанция, чтобы систематизировать их. Он слишком остро реагировал на мои интервенции, они вызывали у него «столбняк». Если он прослушивал лекцию или прочитывал статью, то на сеансе комментировал их в деталях, часто приносил книги ко мне в кабинет. Он читал о развитии детей и затем давал своей дочери длительные аналитические пояснения по поводу того, как разрушительно ее воспитание внучки. (Он просил свою дочь высказывать свободные ассоциации по поводу его пояснений – для того, чтобы он мог исследовать ее сопротивление, пытаясь таким образом неуклюже имитировать с ней психоаналитическое лечение.) Он презирал других, кто не достиг его уровня аналитической изощренности, и пытался учить их путем указания на их невежество. У меня было ощущение хрупкого мужчины с нарциссическими нарушениями, который был карикатурой на глубокого интеллектуала или аналитика-любителя. Я начал осознавать, каким чрезвычайно осмотрительным я был, выбирая слова для моих интервенций. Фрейд «заглядывал мне через плечо» неодобрительно. Мне было интересно, помогал ли я У., позволяя ему так часто уходить и возвращаться. (До меня он был у многих аналитиков в Бостоне и отверг их всех. Или они отвергли его? В терапии со мной он был уже значительно дольше. Но, возможно, мне следовало бы поступить так же, как они?) В тот момент, когда я уже был готов начать сильнее конфронтировать с неизменным сопротивлением пациента и напомнить ему, что с его желанием уходить и возвращаться он провалил терапевтический контракт, который предполагает скорее исследование, чем отыгрывание, ему приснился длинный сон. Суть сна была в том, что он как пассажир ехал в машине на психоаналитическую конференцию (по той же дороге, по которой приходил ко мне в кабинет). Сзади в машине сидели его родители. И вдруг мощный водитель острыми ножницами отрезал У. пенис. Кто-то пытался приставить его обратно, но это было слишком сложно, и его пришлось выбросить. В свободных ассоциациях пациент описывал свою поездку на конференцию несколько дней назад, в течение которой он пять раз съезжал с автобана, чтобы вернуться домой («слишком устал и не хотел подвергать опасности свое здоровье»), но затем возвращался на дорогу, чтобы продолжить путь на конференцию. Его аффект был неожиданно слабым по отношению к этому сну. Однако на меня это оказало огромное воздействие. Выслушав У., я стал способен более эмпатично переживать глубину его страха и более остро почувствовал глубокую трансферентную тревогу, которую он переживал. Это повлияло на мое отношение к сеттингу, так как я понял, что пациент был неспособен оставаться в терапии на условиях, иных, нежели те, которые он мог контролировать, и я отставил в сторону свою внутреннюю потребность заставлять его соблюдать рамки, которые были изначально оговорены. Возможно, это изменение во мне также возымело действие и на него. С тех пор, с некоторой помощью, он стал понимать, что его приходы и уходы имеют психологические корни, а не являются только лишь результатом внешних факторов. Он также признал маленького, напуганного, кастрированного мальчика, спрятанного внутри «великого ученого-психоаналитика», которым он хотел быть. Я смог принять в работе с ним тот сеттинг, который был единственно возможным, чтобы он чувствовал себя в безопасности.

Здесь – на полпути моего доклада, в котором, как ожидается, прозвучат подготовительные материалы для дискуссии этой недели, я должен сознаться, что у меня все еще нет точных ответов на вопрос «что такое сеттинг?» Хотя, я уверен, у всех вас есть хорошие идеи относительно того, что это такое, я предпочитаю оставить понятие сеттинга не до конца определенным и позволить вашим ощущениям по этому поводу несколько прирасти. Я также намереваюсь сравнить вашу расплывчатую формулировку сеттинга с высказываниями различных мыслителей-психоаналитиков. Как я уже сказал вначале, сеттинг – это договоренность о месте, времени и взаимном поведении между двумя участниками терапии, без дальнейших уточнений. Как я отметил сегодня, большинство из нас уважительно отнеслись к сеттингу, без чрезмерного отыгрывания. Наш сеттинг здесь – это договоренность о встрече в определенном месте, в определенное время; моя задача – говорить в течение определенного времени без перерыва, в то время как вы – в большей своей части – остаетесь безмолвными и, вероятно, внимательными к моим словам. У нас есть контракт, который определяет вопросы физического пространства и времени, а также наше поведение. Нарушение этого непроговоренного контракта часто приводит к волнению, агрессивным или раздражительным реакциям, как если бы, например, я решил поговорить о чем-то бесполезном для вашего образования, или если бы кто-то из вас начал шуметь (вспомните, какими сердитыми становятся люди в кинотеатре, когда кто-то рядом разговаривает или звонит мобильный телефон и нарушает магию момента). Эти реакции предполагают, что существует мощная динамика, делающая упор на внутренние, присущие сеттингу договоренности. Если это так, то все это присутствует и в нашей профессиональной работе, где это намного важнее, чем в неклинических ситуациях.

Винникотт в раннем периоде своей работы описывал сеттинг очень просто – как «сумму всех деталей управления» (Winnicott, 1958a). Говоря о сеттинге, Стоун предпочитал термин «психоаналитическая ситуация». Он описывал ее так: «общие и постоянные характеристики аналитических договоренностей о времени и месте, процедура, личное отношение как в сознательном, так и в бессознательном значениях, и функция» (Stone, 1967). Он понимал, что не может отделить физическую договоренность от межличностных отношений.

Позже Винникотт суммировал идеи Фрейда, добавив в свой текст дозу юмора: «В определенное время, пять или шесть раз в неделю, там непременно будет аналитик – вовремя, живой, дышащий. В ограниченный, заранее оговоренный период времени (около часа), аналитик будет сохранять состояние бодрствования и будет заботиться о пациенте. Аналитик выражает любовь посредствам позитивного интереса и ненависть – жестким началом и окончанием (сессии), а также – вопросом оплаты. Любовь и ненависть выражаются честно, иначе говоря, не отрицаются аналитиком. Цель анализа состоит в том, чтобы быть в соприкосновении с процессами пациента, понимать предоставленный материал, проговаривать это понимание в словах. Сопротивление предполагает страдание. Оно может быть облегчено интерпретацией. Методом аналитика является объективное наблюдение. Работа проводится в комнате, … там должна быть тишина, допускающая, однако, обычные домашние шумы, а не мертвая. Аналитик … удерживается от моральных суждений, не вторгается с подробностями своей личной жизни и собственными идеями. В аналитической ситуации аналитик намного более надежен, чем другие люди в обычной жизни; в целом пунктуальный, он свободен от приступов гнева, компульсивной влюбчивости и т. д. В анализе существует четкое различие между действительным событием и фантазией, так что агрессивный сон не причиняет аналитику боли. Можно рассчитывать на отсутствие мстительных реакций (наказание как возмездие). Аналитик выживает». Несмотря на то, что этот пассаж является версией определения Фрейда, здесь можно увидеть влияние собственного вклада Винникотта и других сторонников теории объектных отношений, с акцентом на способ выражения любви и ненависти и «выживание» аналитика при аффекте пациента. Для меня здесь любопытно то, что Винникотт уверен, что можно провести четкое различие между действительным событием и фантазией, но… сегодня это для нас это не главный вопрос. Я уверен, что он пытался выделить физические аспекты сеттинга как «реальность» и как противоположность проективным аспектам. Однако, как все мы хорошо знаем, субъективность этих аспектов не редуцируется до простого противопоставления «реальности и фантазии». Также эти слова Винникотта демонстрируют отчасти устаревшую идею о том, что аналитик полагается только на объективное наблюдение. С тех пор мы хорошо усвоили, что субъективные реакции аналитика также являются ключевыми моментами в понимании пациента. Помимо этого, Винникотт сделал акцент на определенных существенных элементах поведения аналитика в сеттинге: попытках помочь выразить чувства и переживания словами, удержании переживаний пациента в фокусе своего внимания, сохранении нейтральной и безоценочной позиции, проявлении надежности в своем поведении, «выживании». Под «выживанием» он имеет в виду способность аналитика выдерживать (не поддаваться на) полярные эмоции пациента – нежные, любовные (иногда соблазняющие) чувства, выражения ярости и враждебности, и в то же время – поддерживать терапевтический сеттинг, в котором эти аффекты не отрицаются, а исследуются.