Клинические и исторические аспекты психоанализа. Избранные работы - Гари Голдсмит

Конфиденциальности как таковой не оказывалось сколько-нибудь значимого внимания в аналитических дебатах ранних лет развития психоанализа, и поэтому трудно в полной мере оценить роль, которую отводили ей первые аналитики. Осложняется эта задача тем, что не все коммуникации между коллегами были зафиксированы, и до нас дошла информация в основном о случавшихся нарушениях. Похоже, в то время соблюдение конфиденциальности считалось самоочевидным компонентом благоразумия и профессионализма врача. Однако следует признать и обескураживающие отклонения от этого стандарта. Было подсчитано, что сам Фрейд нарушал конфиденциальность в отношении более чем половины из тех его 43 пациентов, о которых мы знаем (Lynn, 1988). Чаще всего это происходило при общении с членами семьи пациентов или при упоминаниях в беседе с другими пациентами, которых он лечил. Мотивы его рекомендаций и действий, этим рекомендациям противоречащих, представляют значительный интерес. Заразительный энтузиазм первых практикующих аналитиков может частично объяснить то множество исключений, о которых мы знаем – в основном из их писем. Подобное объяснение предлагает и Энтон Крис: «Неспособность Фрейда признать нарушение им правил следует понимать не только как результат его эгоизма и контрпереноса… но также как результат преданности, с одной стороны, ощущению того, что именно необходимо его пациентам, а с другой – решимости укреплять и оберегать научную репутацию психоанализа» (Kris, 1994). Другими словами, допущенные нарушения стали последствием переживаемого им напряжения между императивом уважения к частной жизни пациентов и необходимостью стимулировать рост психоаналитического движения.

Возможно также, Фрейд предполагал, что его общение с коллегами или членами семей пациентов на самом деле принесет пользу лечению. (Вспомните, что психоаналитическая культура в то время только начинала развиваться, и мы сейчас имеем преимущество критически судить о том, что происходило в момент «творения», с точки зрения достигнутого позднее.) Фрейд мог верить, что в тех случаях, когда он анализировал коллег по профессии, личная вовлеченность могла быть отделена от профессиональных отношений с ними и другими коллегами (Tomlinson, 2003). Далее у нас будет шанс поразмышлять о других причинах такого нарушения конфиденциальности и оценить свои импульсы и способность неуместно или неосторожно раскрывать касающуюся пациента информацию. Но вернемся к истории вопроса: по какой бы причине ни пренебрегал конфиденциальностью Фрейд, в те ранние годы развития психоанализа ее придерживались куда меньше, чем это представляется нам должным сейчас. Лишь позднее накопление опыта в отношении фундаментальной роли бессознательного в психике продемонстрировало, насколько существенны для лечения бессознательные аспекты отношений доверия (а отсюда и конфиденциальности) между аналитиком и пациентом, насколько превратности этого чувства доверия влияют на отношения переноса/контрпереноса. Поясню: я говорю сейчас не только об осознаваемой вере в аналитика, в его надежность и компетентность, но и о необходимости понимать различие между таким осознаваемым отношением и бессознательным отношением доверия или недоверия, когда, например, пациент, поддерживающий прочный терапевтический альянс, все-таки способен, по причинам большей частью бессознательным, считать аналитика – в переносе – лжецом или предателем. Пациент может доверять своему аналитику достаточно для того, чтобы каждый день приходить в оговоренное заранее время, но при этом наполнять сеансы гневом, ненавистью и любого рода подозрениями относительно мотивов, поведения и характера аналитика. Однако он «доверяет» аналитику слушать и анализировать, быть контейнером его секретов и надеется, что аналитик не будет отвечать ему так же враждебно. Можно утверждать, что нарушения конфиденциальности вредят лечению, поскольку размывают для пациента различие между рабочими отношениями доверия и бессознательной динамикой с насквозь конфликтными корнями отношений переноса. Это показывает, как сохранение конфиденциальности выступает индикатором способности аналитика обеспечивать поддерживающее (holding) окружение для аффекта пациента, и подчеркивает тот факт, что конфиденциальность имеет решающее значение для обеспечения сеттинга в периоды сильного негативного переноса.

Когда чувство базового доверия у пациента ненадежно, когда ему трудно сдерживать и интегрировать любовь и ненависть, ослабление аналитической рамки или пренебрежение ей со стороны аналитика может положить конец лечению, поскольку нарушения будут нивелировать попытки решить важнейшую задачу развития по отношению к первичным объектам, которая вновь встает перед пациентом в ходе его регрессии. Эта задача требует прочного поддерживающего окружения. Если терапевтическая ситуация «дает течь», она уже больше не может служить контейнером.

Хотя Фрейд в своих трудах и не уделил специального внимания конфиденциальности как таковой, его мысли на эту тему мы можем обнаружить в том, что он писал об абстиненции. Сначала, в его статье «Заметки о любви в переносе», абстиненция обсуждалась как часть важной триады нейтральности, анонимности и абстинеции, обусловливающей аналитическую технику. Комментарии Фрейда следует понимать как относящиеся не только к обращению аналитика с поведением пациента в анализе, но и к поведению самого аналитика. В этой статье он писал: «Я уже давал понять, что аналитическая техника требует от врача не давать жаждущей любви пациентке удовлетворения, которого она требует. Лечение должно проводиться в абстинеции. Под этим я подразумеваю не одно лишь физическое воздержание и тем более не лишение пациентки всего того, что она желает, поскольку, вероятно, больной человек не сможет этого выдержать. Моя формулировка означает фундаментальный принцип, согласно которому потребностям и желаниям пациентки следует позволить у нее сохраняться, чтобы они могли послужить теми силами, что вынудят ее совершать работу и добиваться перемен, а мы должны остерегаться усмирения этих сил с помощью суррогатов» (Freud, 1911–1913).

В 1919 г. в докладе «Пути психоаналитической терапии», где он отвечает на призыв Ференци к «активному» лечению, Фрейд возвращается к этой теме, и теперь он еще более категоричен: «Аналитическое лечение должно проводиться, насколько это возможно, при жестких ограничениях – в состоянии абстиненции» (Freud, 1919). «Что касается его отношений с врачом, то у пациента должны в избытке оставаться неосуществленные желания. Целесообразно запрещать ему именно те удовлетворения, которых он более всего желает и желание которых выражает наиболее настоятельно» (там же).

Конец ознакомительного фрагмента.

Примечания

1

Хомер Куртис (1917–2013) – американский психоаналитик, экс-президент Американской психоаналитической ассоциации (1988–1990), создавший при ней Комитет по российско-американскому обмену в области психоаналитического образования и организовавший (1998–2002) совместно с Гари Голдсмитом учебную программу по психоанализу и психоаналитической психотерапии, которая была реализована в Институте практической психологии и психоанализа в Москве и в Восточно-Европейском институте психоанализа в Санкт-Петербурге.

2

Цит. по: Фрейд З. Фрагмент анализа одного случая истерии // З. Фрейд. Истерия и страх. Пер. с нем. А. М. Боковикова. М.: ООО «Фирма СТД», 2006.

3

Клятва Гиппократа, ок. 400 до н. э. Цит. по: Гиппократ. Избранные книги. Т. 1. М., Гос. издательство биологической и медицинской литературы, 1936.