Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Врожденные нарушения метаболизма фолиевой кислоты обычно наблюдаются у детей с резко выраженной и часто необратимой умственной отсталостью и/или пернициозной анемией. Состояние некоторых из них в значительной степени улучшается после назначения мегааоз препаратов фолиевой кислоты. При изучении ферментов печени выявлено выраженное снижение активности метилтетрагидрофолаттраисферазы [217]. У больных с недостаточностью метилтетрагндрофолатредуктазы отмечают гомоцистинурию, поддающуюся лечению препаратами фолиевой кислоты. Наоборот, при недостаточности цистатионсинтазы, которая также вызывает гомоцистинурию, требуется добавка витамина В12 [84, 124, 196, 224]. Нехватка глутаматформимин-трансферазы встречается намного реже и блокирует формирование глутамата из гистидина [84, 124], вызывая повышенную экскрецию формиминглутамата (F1GLU) с мочой [196, 224]. Неполная экспрессия такой врожденной недостаточности ферментов может в значительной степени обусловливать увеличение пищевых потребностей в глутаминовой кислоте.

Лабораторные тесты и диагностика. По соответствующим клиническим показаниям, включая хронические миофасциальные болевые синдромы, особенно сопровождающиеся апатией, утомляемостью, запором и нарушением чувства вибрации в пальцах, необходимо определять содержание витамина В12 и фолиевой кислоты, причем уровень последней следует измерять и в эритроцитах. Когда уровень витамина В12 опускается ниже 350 пг/мл, нужно также определять содержание в сыворотке крови и в моче гомоцистеина и метилмалоновой кислоты. Если эти величины соответствуют норме, но существует подозрение на авитаминоз В12, должны рассматриваться уровни содержания цистатонина и голотранскобаламина II (НТС II). Тест Schilling имеет большое значение при планировании поддерживающего лечения, поскольку он направлен на определение способности усваивать перорально принятый витамин В12, однако необходимо сделать предостерегающее уведомление, что содержание витамина В12 может соответствовать норме даже тогда, когда нарушена его абсорбция.

Ранее диагноз авитаминоза В12 ставился довольно просто. Мегалобластическая (пернициозная) анемия или наличие комбинированных признаков подострой комбинированной дегенерации спинного мозга и невропатии, обложенный язык и лимонно-желтая окраска кожи позволяли предположить авитаминоз В12, а подтверждался этот диагноз низкими уровнями содержания витамина. В настоящее время известно, что авитаминоз В12 может проявляться нечетко, и единственным надежным способом диагностики является анализ на содержание его в сыворотке крови [212]. Однако несколько больных Dr. Gerwin предъявляли жалобы лишь на усталость, нарушение сна и диффузную мышечную болезненность — все эти признаки исчезли после лечения витамином В12.

При определении содержания витамина В12 в сыворотке крови используют конкурирующее ингибирование радиоактивно меченного кобаламина и белков, связывающихся с кобаламином, сывороточным кобаламином. Тест-наборы, содержащие R-связывающие белки, фиксирующие другие аналоги кобаламина, могут дать ложные результаты высокого содержания витамина В12 даже в нормальном диапазоне при существовании авитаминоза В12. Даже лабораторные тесты, использующие внутренний очищенный фактор, будут приводить к ложноотрицательным результатам, показывая нормальное содержание витамина В12, когда имеется его авитаминоз. Некобаламинные корриноидоподобные субстанции, которые являются неактивными аналогами витамина В12, могут ложно увеличивать уровни содержания витамина B12, если при проведении анализа не используется чистый внутренний фактор. Витамин С в значительных количествах или другие редуцирующие агенты могут разрушать витамин В12, давая ложные заниженные результаты обследования [120, 243]. При СПИДе результат определения содержания витамина В12 также может оказаться ошибочно заниженным [145]. Научные исследования показали, что у лиц с нормальным содержанием витамина В12 могут наблюдаться другие клинические и лабораторные признаки авитаминоза. Так, в одном исследовании у 14 % пациентов, содержание витамина В12 в сыворотке крови которых превышало 350 пг/ мл, все же имелись признаки авитаминоза В12 [197].

Диагноз авитаминоза В12 не может достоверно основываться только на измерении уровней содержания витамина В12 в сыворотке крови. Для того чтобы подтвердить этот диагноз, необходимо определять содержание других метаболитов, вовлеченных в кобаламиновый метаболический обмен. Кобаламин играет основную роль в превращении гомоцистеина в метионин, которая является реакцией, зависимой от фолиевой кислоты, и в превращении метилмалонила-СоА в сукцинил-СоА — реакции, независимой от фолиевой кислоты. Отсюда следует, что при авитаминозе В12 гомоцистеин и метилмалоновая кислота будут накапливаться как в сыворотке, так и в моче, в то время как гомоцистеин накапливается при авитаминозе фолиевой кислоты [212]. Определение содержания гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в сыворотке крови и в моче позволяет не только установить состояние метаболической недостаточности, но и обеспечивает возможность дифференцировать авитаминозы В12 и фолиевой кислоты. Измерение НТС II (связывающий протеин, который функционирует в транспорте витамина В12) поможет выявить умеренный авитаминоз В12 и диагностировать процесс на ранней стадии [123]. Содержание цистатионина, метаболита гомоцистеина, возрастает при авитаминозах В12 и фолиевой кислоты [134]. Тест подавления дезоксиуридина, измеряющий подавление радиоактивно меченного кобаламина в ДНК, является очень чувствительным индикатором авитаминоза В12 и фолиевой кислоты [50]. Однако он выполняется in vitro на костном мозге и потому не всегда доступен [241].

Дополнительная информация о содержании витамина В,2 может быть получена при изучении антител к внутреннему фактору [55] и к париетальным клеткам желудка [236]. Антитела к внутреннему фактору выявлены более чем у половины лиц с пернициозной анемией, но их нельзя рассматривать в качестве диагностического критерия, поскольку у 40 % пациентов с пернициозной анемией их нет. Антитела к клеткам, выстилающим стенку желудка, однако, определяются почти у 90 % лиц, страдающих пернициозной анемией, но этот тест недостаточно специфичен. Вместе с тем эти тесты повышают возможность диагностирования пернициозной анемии. Они не направлены на определение авитаминоза В12, причиной которого служит неадекватное питание больного.

Тест Schilling обычно используют, чтобы оценить причину авитаминоза как нарушение абсорбции витамина В12. Этот тест оценивает абсорбцию пероральной дозы радиоактивно меченного витамина В12 путем измерения фракции поглощенной дозы, которая экскретируется с мочой в течение 24 ч. Стадия I этого теста без внутреннего фактора всегда будет аномальной при пернициозной анемии и обязательно должна корригироваться конкурентным назначением внутреннего фактора при выполнении стадии II. Однако этот тест имеет серьезные ограничения, потому что кристаллическая форма витамина В12 не является той же, что в связанном с пищей витамине В12, и абсорбируется скорее [113]. Следовательно, стадия I теста Schilling может оказаться нормальной даже при пернициозной анемии, особенно потому, что только 10 % нормального уровня внутреннего фактора необходимо, чтобы абсорбировать витамин В12. Более физиологическая стация 1 теста Schilling выполняется путем добавления витамина к сырому яйцу и кормления больного получившимся омлетом в качестве дозы витамина В12.

В настоящее время выполняют рутинное лабораторное тестирование на содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и клетках крови (тканевый уровень). В норме в сыворотке крови человека содержится примерно 7-16 нг/мл фолата. В отличие от ожидаемого среди госпитализированных больных высокие значения MCV (средний объем