Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

сложной молекулы. Центральный атом кобальта связан с вариабельной анионной группой. Этой группой являются — CN в цианокобаламине (часто встречающаяся синтетическая форма), — ОН в гидроксокобаламине (главная форма, существующая в плазме) и — СН3 в метилкобаламине. Известно по крайней мере еще три формы [121]. Официально было рекомендовано [73], чтобы термин «витамин В12» использовался применительно к цианокобаламину; термин «кобаламин» может применяться для любой из его форм. Метилкобаламин и S'-дезоксиаденозинкобаламин являются двумя активными формами витамина [124]. Цианокобаламин представляет собой физиологически неактивную форму и должен превращаться в другие формы витамина; сначала он абсорбируется, а затем подвергается метаболизму.

Понимание взаимодополняющей роли фолиевой кислоты и витамина В12 в этиологию макроцитарной анемии эволюционировало медленно. Птероилглутаминовая (фолиевая) кислота была очищена в 1943 г. Stokstad и кристаллизована из печени в том же году Pfiffner и соавт. К 1948 г. Angier и соавт. синтезировали фолиевую кислоту и установили ее химическую структуру. Затем стало ясно, что фолиевая кислота была фактором Wills, витамином М, ранее обнаруженным в сухих пивных дрожжах, и витамином Вс, обнаруженным в дрожжах в эксперименте на курах [121].

Роль витамина В12 при миофасциальных болевых синдромах. Недостаточность витамина В12 и фолиевой кислоты или полное их отсутствие в организме может наблюдаться при хронических миофасциальных болевых синдромах (МБС). В одном исследовании хронического миофасциального болевого синдрома и фибромиалгии у 16 % из 57 пациентов с МБС определяли содержание витамина В12; при этом оказалось, что уровни витамина В12 сыворотке крови были ниже 261 пг/мл, а у 3 (43 %) из 7 больных с фибромиалгией (без миофасциальных триггерных точек) уровень содержания витамина В12 был ниже 258 пг/мл [95]. У 10 % пациентов с МБС содержание фолатов в сыворотке крови и в эритроцитах понижено. Такие результаты (более убедительные для МБС, чем для фибромиалгии, потому что число больных с фибромиалгией крайне мало) позволяют предположить взаимосвязь между низкими уровнями витамина В12 и/или фолиевой кислоты и длительным существованием хронических миофасциальных болевых синдромов. Двух из трех больных с фибромиалгической формой миофасциального болевого синдрома и авитаминозом В12 удалось полностью вылечить при помощи заместительной терапии кобаламином (Gerwin, неопубликованные данные).

Почему при недостаточности любого из этих двух витаминов болезненность миофасциальных триггерных точек усиливается, пока неясно, и этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Нехватка в организме человека этих двух витаминов обусловливает снижение продукции клеток крови. Клетки крови транспортируют к мышцам кислород, незаменимый для поддержания их энергетического метаболизма. В области расположения концевых пластинок с нарушенной функцией вследствие существования здесь миофасциальных ТТ наблюдаются тяжелые энергетические кризисы. При этом высвобождаются определенные субстанции, которые повышают чувствительность местных болевых рецепторов (ноцицепторы), вызывая боль и локальную болезненность при надавливании. Любое воздействие, усиливающее энергетический кризис путем усугубления гипоксии, будет способствовать повышению чувствительности болевых рецепторов. Насколько сильно в результате этого повышается высвобождение ацетилхолина из нервного окончания, настолько выраженно будет усугубляться нарушение функции миофасциальной триггерной точки. Когда и как происходит этот второй этап, должно быть выяснено в ходе соответствующих научных исследований.

Кроме того, влияние обоих: витамина В12 и фолиевой кислоты — на функцию нервов увеличивает шанс, что эти витамины вызывают нарушение функции центрального и периферического нервов и повышают предрасположенность к изменению нервно-мышечного соединения или нарушению функции двигательной концевой пластинки (см. гл. 2, часть Г). Недостаточность или авитаминоз В12 вызывает миелопатию, о чем известно уже давно. В настоящее время установлено, что авитаминоз В12 служит причиной периферической невропатии. Недостаточность фолиевой кислоты, как уже сообщалось, также приводит к возникновению периферической невропатии, хотя и реже, чем авитаминоз В12 [35, 36]. Любая невропатия сочетается с повышенной раздражимостью миофасциальной триггерной точки [59, 60]. Однако механизм миофасциального болевого синдрома при этих состояниях остается до сих пор не выясненным.

У лиц с острой поясничной или шейной радикулопатией острый миофасциальный синдром на почве существования триггерных точек может проявляться еще до появления клинических симптомов радикулопатии. Точно так же рубцовый процесс и сдавление нервных корешков после ламинэктомии могут представляться миофасциальными болевыми синдромами соответственно невральному распределению ущемленного нервного корешка. Эти наблюдения, сделанные Gerwin, подтверждают точку зрения, что по крайней мере некоторые случаи миофасциальных триггерных болевых синдромов являются результатом повреждения нервов. Возможно, что функциональные метаболические нарушения нервов (повреждения) также могут служить причиной появления или персистирования миофасциальной триггерной точки.

Функция. Кобаламины обеспечивают многочисленные основные метаболические функции:

(1) синтез ДНК;

(2) регенерацию внутренних солей фолиевой кислоты, которые также играют главную роль в синтезе ДНК;

(3) транспортировку солей фолиевой кислоты в клетку и их запасание;

(4) метаболизм жиров и углеводов;

(5) метаболизм белков;

(6) уменьшение числа сульфгидрильных групп. Так как кобаламин и фолиевая кислота требуются для синтеза ДНК, оба витамина необходимы для нормального роста [121] и восстановления тканей.

Недостаток фолиевой кислоты нарушает синтез ДНК, вызывая мегалобластоз во всех делящихся клетках организма человека, и чаше всего наблюдается в костномозговых клетках. Нарушение кроветворения приводит к панцитопении.

Кобаламины вовлекаются жировой я углеводный обмен, так как превращение метилалантата в сукцинат зависит от кобаламина. Было высказано предположение, пока не подтвержденное, что неврологические дефициты, характерные для авитаминоза В12, возникают вследствие нарушения липидной части липопротеидных миелиновых оболочек, окружающих пораженные нервные волокна. Как в центральной, так и в периферической нервной системе авитаминоз В12 ассоциируется с неадекватным синтезом миелина, что приводит в первую очередь к демиелинизации, далее — к дегенерации аксонов и наконец к гибели нервных образований [14]. Авитаминозом фолиевой кислоты аналогичное неврологическое заболевание вызывается реже [121]. Повреждение миелинизированных периферических нервов вследствие авитаминоза В12 встречается намного чаще и наблюдается раньше, чем повреждения центральной нервной системы в области миелинизированных задних и боковых столбов спинного мозга. Под понятием прогрессирующего авитаминоза В12 подразумевают подострую комбинированную дегенерацию, комбинированное системное заболевание, заднебоковой склероз или фуникулярную дегенерацию [121].

Метаболические пути витамина В12 и фолиевой кислоты переплетаются. Кобаламин является главным для метилирования гомоцистеина в метионин через реакцию, вовлекающую метионин-синтазу, для которой метилкобаламин (Ме-Сbl является кофактором.

Превращение гомоцистеина в метионин является ключевой реакцией в синтезе ДНК и требует участия как Ме-Сbl так и тетрагидрофолата (THF). Донором метильных групп служит Me-THF (метилтетрагидрофолат). Фолиевая кислота накапливается внутри клеток в качестве полиглутамата, который является формой, также необходимой для функции его ферментного кофактора. Когда кобаламина не хватает, Me-THF не может деметилироваться. Поэтому содержание полиглутаматной формы THF в сыворотке крови и внутри клетки снижается, когда уровень витамина В12 является неадекватным. При недостаточности кобаламина Me-THF не может проходить этапы переноса метальных групп, чтобы превращать дезоксиуридилат в тимидилат; а следовательно, нарушается