Руководство по системной поведенченской психотерапии - Геннадий Аверьянов

4) Наконец, необходимо сформировать соответствующий «базис» в «схеме» пациента, для этого озвучиваются две следующие позиции. Во-первых: «“Объяснения” служат человеку для того, чтобы что-то делать или чего-то не делать. Если же у человека возникают “проблемы”, то он “объясняет” их и, поскольку они теперь обоснованы, лишается возможности предпринять какие-либо конструктивные действия». Во-вторых: «В отличие от “объяснения” “констатация” позволяет четко определять реальное положение дел и те возможности, а также задачи, которые фактически стоят перед каждым человеком в каждый конкретный момент времени. “Констатируя”, человек перестает быть заложником обстоятельств, он обретает определенность и уверенность, а не фрустрируется и не пугает самого себя. Таким образом, он может принять необходимые решения и действовать, решая встающие перед ним проблемы».

Второйэтап (упражнение «Объяснение – констатация»).

1) Прежде всего необходимо четко отфиксировать появление «объяснений». Поскольку этот процесс происходит «автоматически», то эта часть работы представляет для пациентов значительную трудность. Пациент должен научиться отслеживать те моменты, когда он пускается в «объяснения», то есть «объясняет» себе, «почему» чего-то сделать нельзя или что-то делать надо («почему» что-то не получится или же «почему» что-то «должно» получиться).

2) Далее «объяснение» должно быть дезактуализировано; то есть пациенту следует осознать (используя соответствующий «модуль» «картины»), что его «объяснение» – это только «путь», «мотив» или «повод» что-то делать или чего-то не делать, а истинные причины не известны. «Объяснение» парализует активность или укрепляет дезадаптивное поведение, поэтому продолжение «объяснительства» приведет к пагубным последствиям.

3) «Констатация». Пациенту следует определить фактическое положение дел, то есть не то, о чем гласят его «объяснения», но то, с чем ему фактически приходится иметь дело (с динамическими стереотипами, собственными страхами, «прогнозами» и «требованиями», обстоятельствами, условиями и т. п.).[449] Далее он определяет: что можно «констатировать», что он может при данных «констатациях» и что ему следует делать.

4) После этого реализуется то действие, которое следует из сделанных в предыдущем пункте «констатаций».

Третий этап (самостоятельная работа).

В самостоятельную работу пациента входит освоение данного упражнения, то есть он должен научиться отслеживать появление «объяснений», дезактуализировать их, заменять на «констатации», определять необходимое ему действие и его реализовывать. Для этого пациент получает соответствующий бланк.

В клетки таблицы заносятся соответственно:

· в графу «событие» – обстоятельства, которые предшествовали возникновению «объяснений» (к числу таких обстоятельств (событий) относятся также мысли или воспоминания пациента);

· в графе «объяснение» фиксируются те суждения («автоматические мысли»), которые пациент делал в отношении этого события;

· в графу «результатыобъяснения» записываются те негативные переживания, которое возникли у пациента вследствие его «объяснений» (в особенности если они своевременно не были заменены на «констатации»);

· в графе «констатации» делается список тех «констатаций», на которые пациент имеет право;

· наконец, в графу «результатыконстатаций» заносятся действия, исполнение которых резюмирует сделанные «констатации».

На последующем занятии пациент с психотерапевтом внимательно обсуждают итоги самостоятельной работы. При этом данные первой графы рассматриваются как «провокации» (см. выше), то есть поведение апперцепции; данные второй графы существенны для реализации психического механизма «отречение в речи». Факт заполнения графы «результаты объяснения» есть очевидное свидетельство неправильного выполнения пациентом настоящего упражнения, то есть говорит о недостаточной дезактуализации «объяснения». Кроме того, настоящая графа используется также и в тех случаях, когда у пациента возникло какое-то негативное переживание (например, депрессивная реакция), однако предшествующее ей «объяснение» не было отслежено, а соответственно и дезактуализировано, и заменено на «констатацию» и т. д.

«Констатации» пациента, занесенные им в соответствующую графу, обсуждаются с психотерапевтом, поскольку необходимо убедиться в том, что это были именно «констатации», а не модифицированные объяснения. Если на этом этапе были выявлены неадекватные апперцепции, «прогнозы» и «требования», они должны были быть изменены с помощью соответствующих психотерапевтических техник. Наконец, данные последней графы – «реализация констатаций» – свидетельствуют о том, правильно ли было выполнено это упражнение, поскольку результат должен выражаться в адаптивном поведении. Если по результатам реализации «констатаций» последовал ожидаемый эффект (снижение чувства тревоги, внутреннего напряжения и т. п.), то следует заключить, что пациент освоил настоящее упражнение; если же эффект был отрицательным (тревога, фрустрация и т. п.), то следует выяснить, в какой части упражнения пациентом была допущена ошибка.

1) «Альтернативные объяснения»

Данная техника применяется для редукции стойких непродуктивных объяснительных моделей в «картине» пациента. Психотерапевт в полувопросительной-полуутвердительной форме выдвигает одно за другим альтернативные объяснительные предположения, завершая каждую гипотезу риторическим вопросом о вероятности и соответствии действительности данного предположения. Как только пациент начинает соглашаться – хотя бы частично – с некоторыми из гипотез, психотерапевт предлагает самому пациенту поупражняться в поиске альтернативных объяснений, одобряя и поддерживая каждую из новых версий.

На этом психотерапевтическом приеме основана работа так называемой «миланской школы» семейной психотерапии. В соответствии с системной семейной психотерапией, изложенной миланским терапевтом Л. Босколо и его сотрудниками, психотерапевтическая «бригада» создает многочисленные «объяснения» или гипотезы, раскрывающие причины проблемы пациента. Системные объяснения отличаются от объяснений пациентов. Для них типичен учет взаимодействия группы индивидов и выдвижение значимой функции невротического поведения или симптома. Миланская модель не считает системные объяснения «правильными». Они рассматриваются как альтернативные способы объяснения поведения конкретных индивидуумов. Такие объяснения являются лучшей альтернативой объяснениям пациентов, для которых характерны упрощенность и прямолинейность.

Краткосрочная позитивная психотерапия предлагает технику «плодотворные объяснения», когда пациенту самому предлагают придумать творческое, шутливое или самое вычурное объяснение происходящему.

Психоаналитически ориентированные психотерапевты в качестве одной из базовых интервенций используют так называемые интерпретации – новые объяснения поведения пациента, его жизненных обстоятельств, болезненных симптомов, исходящие из пансексуалистских теорий З. Фрейда и его последователей. Так как интерпретации даются постоянно, системно и по любому значимому поводу, в конечном итоге у пациента в «картине» формируются объяснительные конструкции (на этот раз фрейдистского толка), вытесняющие его прошлые «объяснения».

2) «Фрустрация объяснения», или техника «Зачем?»

Настоящая психотерапевтическая техника весьма эффективна у молодых пациентов с достаточно высоким уровнем образования. Психический механизм, который здесь используется, достаточно прост. При установлении «причинно-следственной связи» акцент делается на «причине», которая и составляет суть «объяснения». Но даже если допустить, что «причина» установлена правильно, от этого ничего не меняется, поскольку «центр тяжести» «объяснения» перенесен в прошлое, которое, разумеется, изменить невозможно. Однако же если перенести «центр тяжести» «объяснения» на будущее (на результат), то ситуация меняется принципиальным образом, поскольку будущее еще не наступило, а потому может быть и иным, нежели предполагается, если предпринять соответствующие меры. Для этого пациенту и задается вопрос «Зачем?», который, будучи вопросом о «цели» и «смысле» (в разных контекстах), не может начинаться с фразы «потому что…», а может быть озвучен лишь в констатациях наличествующих сейчас потребностей.

Когда вопрос звучит так: «Почему вы боитесь?» – пациент отвечает множеством связанных друг с другом «объяснений». Когда же вопрос формулируется иначе, а именно: «Зачем вы боитесь?» – то пациент уже не имеет возможности «объяснять». Если же он все-таки пытается это делать, то психотерапевту следует акцентировать свой вопрос: «Я спрашиваю, не почему вы боитесь, а зачем вы это делаете. Какой смысл? Что это может вам дать? Какова цель? Что вы таким образом выигрываете?» Разумеется, ответ на этот вопрос может быть лишь отрицательным, поскольку страх ничего не прибавляет человеку, кроме негативных переживаний. Если же пациент пускается в этом случае в пространные рассуждения о том, что «страх – это способ уберечься», то психотерапевт вновь возвращается к «констатациям» и акцентирует следующее положение: «Если необходимо уберечься, то следует предпринимать конструктивные действия, страх же, напротив, иррационален, а потому и рассчитывать на конструктивность принятых под его давлением решений не приходится». После этого психотерапевт снова возвращается к основному вопросу: «Так зачем вы боитесь? Как это может вам помочь?»