Записки гинеколога: о женской психологии, сексе и душевных делах - Дмитрий Михайлович Лубнин

болезненные месячные вообще можно отключить, рожать с анестезий, а внешнюю красоту заменить богатым внутренним миром, то боль при соитии часто отравляет всю прелесть этого занятия. По статистике до четверти женщин страдают от болей при половой жизни, а время от времени подобные боли бывают у всех. В чем же причина этой расплаты за наслаждение.

Пойдем путем Сальери, то есть препарируем проблему несмотря на ее возражения. Собственно, это не только объяснение, но и ваш путь в расследовании причин, так что следите за руками. Итак, боли могут быть первичными и вторичными, то есть больно с самого первого раза и боли продолжаются сейчас или в начале было норм, а сейчас больно. Далее боли делятся на поверхностные, когда они локализуются в области наружных половых органов и начальных отделов влагалища и глубокие, возникающие внутри малого таза при глубоких проникновениях (могут зависеть от конкретных поз). Редко бывают комбинированные боли. Дабы дальнейшее повествование не превратилось в скучный справочник с длинным списком причин и болезней, давайте обсудим суть проблемы. Очевидно, что если у вас есть гинекологические заболевания и повреждения кожи и слизистых промежности — это может вызвать боль. Поэтому осмотр у гинеколога может выявить большую часть проблем, видимых глазом, в результатах анализов, оцененных путем осмотра руками или с помощью УЗИ и МРТ. Пойдем, как говорится, сверху в глубь. На поверхности кожи промежности могут быть практически все кожные заболевания, но чаще всего встречаются фурункулы, герпес, лихен, экзема, банальная аллергическая реакция на прокладку, белье, косметическое средство. Вход во влагалище может быть травмирован в результате разрывов в родах или разреза в родах, который был плохо ушит. Часто можно встретить длительно незаживающую трещину задней спайки (соединение малых половых губ снизу). Подобная трещина — это совокупная работа трех факторов: грубоватого (страстного) партнера + боящаяся его женщина, вместо слов сжимающая в ужасе мышцы таза + низкая эстрогенизация слизистой (об этом чуть позже). Отмечу, что часто располагающиеся в этой области мелкие кондиломы или обрывки девственной плевы (миртовидные сосочки) практически никогда не вызывают боль, а вот их неоднократное удаление может создать условие для хирургической травмы, которая сама по себе станет причиной боли.

В области промежности и входа во влагалище возможно формирование еще одной сложной проблемы, она называется вульводиния. Это чувство зуда, жжения, печения, раздражения, дискомфорта, дерганья, покалывания при исключении всех видимых или лабораторно доказуемых причин. Это соматоформное расстройство, возникающее в рамках соматизированного невроза. У вульводинии выделяют отдельную форму — вестибулодинию, при этом боли локализуются при входе во влагалище и начальной трети, возникать могут сами по себе, но часто их провоцирует половой акт, ношение тесной одежды, длительное сидение, езда на велосипеде. Похожие боли могут возникать и в клиторе (клитородиния). При диагностике помимо исключения всех причин, проводят тест с ватной палочкой, прикосновение ею к определенным местам вызывает дискомфорт и даже боль. Данная проблема лечится не гинекологом, а психотерапевтом.

Две трети влагалища и шейка матки, по сути, лишены чувствительности, именно поэтому во влагалище легко забыть тампон (да-да, ежегодно сталкиваюсь с таким явлением, случайно находя на осмотре подобный клад). Поэтому боль в самом влагалище может возникать только при наличии его воспаления — соответственно сдаем флороценоз, мазок и ПЦР на Хламидии, Гонорею, Трихомониаз и Микоплазму гениталиум. Однако, состояние слизистой влагалища зависит от количества эстрогенов в крови. Когда их много — она сочная, мало — тонкая, хрупкая, сухая, легко травмируется и воспаляется. Мало гормонов бывает во время менопаузы и на фоне низкодозированных гормональных контрацептивов. В первом случае проблема решается местными гормональными средствами, во втором сменой препарата на другой, с большим содержанием эстрадиола. В то же время надо не забывать, что на фоне КОК может снижаться либидо, а это влияет на готовность половых путей к соитию: мало смазки, нет кровенаполнения органов, нет анестезирующего эффекта возбуждения (полноценное возбуждение обладает функцией обезболивания, поэтому часто не замечают полученные в процесс травмы). На самом деле одним из объяснений болезненности полового акта на фоне приема КОК является совокупность недостаточного возбуждения с атрофическим эффектом низкодозированных контрацептивов на слизистую влагалища.

Но боль, вызванная недостатком смазки и низким уровнем возбуждения, может быть вызвана не только приемом контрацептивов. Причина может лежать в вашем подсознательном отношении к процессу. Вы перестали как прежде хотеть партнера, вы на него обижены, вы не можете сказать ему, чего вам не нравится в соитии, вы просто не хотите так много или так часто, или в целом у вас мысли сейчас заняты не тем. Акт любви превратился в акт зачатия, который никак не увенчается результатом. И еще множество проблем могут не давать вам расслабиться и возбудиться, особенно если вы практикуете способ «догнать в процессе», то есть начать без огонька. Ваше полноценное расположение к любви характеризуется хорошим возбуждением, а это смазка, расслабление мышц, анестезия (чувство боли притупляется, а другой вид чувствительности возрастает). Обратная сторона: сухо, больно, мышцы сжаты, это затрудняет движение, боль усиливается — замкнутый круг. Проблема в том, что организм помимо вашей воли запоминает такой акт любви и после формирует устойчивый защитный рефлекс с соответствующими защитными механизмами (мышечный спазм). Если половая жизнь с самого начала сопровождалась сильной болью и потрясением, то может сформироваться заболевание «вагинизм» — непроизвольное сокращение мышц, ограничивающее вход во влагалище. Важно помнить не только мужчинам, но и женщинам, вне возбуждения биомеханика полового акта (фрикции) — не физиологический процесс, а травмирующий как ткани, так и душу женщины, уж так это устроено.

Осталась важная тема — глубокие боли при половой жизни. Как говорится начните с УЗИ: кисты яичников, миома матки, измененные маточные трубы (гидросальпинкс) — могут давать боль. Но самой распространенное причиной является эндометриоз, особенно ретроцервикальный эндометриоз. Подробно об этом заболевании в двух отдельных постах, прочитайте. При ретроцервикальном эндометриозе инфильтрат располагается за маткой и вовлекает крестцово-маточные связки, а также может распространяться на прямую кишку. Надо признать, что его редко можно выявить при УЗИ, часто пропускают в описании МРТ (хоть от виден). Его надо ставить руками на кресле. Не секрет, что двуручным осмотром на кресле владеют единичные гинекологи, большинство только делает вид (не очередной наезд на коллег, а объяснение, почему пропускают сплошь и рядом). Во время осмотра надо завести пальцы в задний свод в попытке пропальпировать болезненный инфильтрат, а также оценить состояние крестцово-маточных связок, которые могут быть утолщены и болезненны. Такой эндометриоз — самая частая причина глубоких болей при половой жизни. Лечение, увы, только хирургическое и только у высококлассных хирургов, специализирующихся на