Основы медицины, о которых пора забыть - Михаил Глухарев

состояние, как бы оно ни определялось, а восстанавливать нужно то, что является нормальным для конкретного пациента – а точное определение этого может быть нелегкой задачей. Еще бы! Ведь речь идет не об анатомии, а об эфемерных балансах.

«В случае, если требуется лечение, сначала следует попробовать препараты, которые умеренно согревают или охлаждают, так как отклонение, скорее всего, незначительное (и направление отклонения должно быть подсказано предыдущими обстоятельствами). Таким образом, сильно охлаждающие, опасные препараты, такие как белена, мандрагора и цикута, следует исключить, даже если у них есть соответствующие высушивающие свойства. И так же с сильно согревающими средствами, такими как сосновая смола, деготь и асфальт» (1.8, X.626–31 K.).

«Точно так же следует учитывать преобладающие внешние условия, будь то общие или конкретные, при оценке силы лекарства: в жаркие условия и сезоны требуются более прохладные препараты, и наоборот» (1.8, X.631–35 K.).

«И все это нужно соотносить с конкретным состоянием пациента и тем, насколько оно отклоняется от его нормы» (1.4, X.635–43 K.).

Мало того что «лекарства не может быть одного для всех», так еще и «состояние у всех разное», и подбирать лечение надо, соизмеряя все даже с погодой. И вот основываясь на таких заключениях – что раз от мандрагоры бросает в жар, а за окном в солнечной Греции +40, то ее нужно меньше, – многие современные авторы всерьез говорят, например, о «принципе дозирования лекарств у древних римлян». Современное точное понятие дозировки, которое выяснялось полезным эффектом, точным синтезом препаратов, годами, если не десятилетиями, двойных слепых исследований – все коту под хвост, потому что Гален не советовал есть мандрагору, которая вообще опасный галлюциноген, в жару, потому что… что?

Учитывая, что вообще весь выбор лекарств строится на гуморальной теории, можно смело называть это все антинаучным бредом. Даже выбор асфальта (да-да, древние греки знали асфальт!) для лечения ран не нужно комментировать. Однако ситуация еще более усложняется: «Противоположные показания (enantiai endeixeis) часто возникают в отношении одного и того же лечения, и о том, как с ними справляться, будет подробно рассказано далее… Нет ничего удивительного в том, что общая конституция пациента может быть более влажной [чем обычно], а пораженная часть – более сухой, или наоборот; и так же с теплом и холодом» (T.: MM 1.4, X.643 K.).

Гален развивает эту мысль. «Тело пациента может находиться в необычном для него состоянии, при этом состояние, которое является нормальным для него, может быть ближе или дальше от общего человеческого стандарта, рассматриваемого в целом или в связи с возрастом, полом и т. д. Все эти факторы необходимо учитывать, но основная цель будет заключаться в том, чтобы восстановить состояние пациента до его нормы, а для лечения пораженной части требуется учесть, каким должно быть ее нормальное состояние» (1.4, X.643–47 K.). Очевидно, что это сложный процесс.

И, как Гален уже подчеркивал, этот процесс будет включать в себя некоторые догадки, хотя в идеале они должны быть обоснованными и разумными (3.9, X.217 K.). Догадки! Серьезно? Это ведь не просто цитаты какого-то неизвестного автора. Это медицинские постулаты, на основании которых человечество полторы тысячи лет строило то, что называют историей медицины. «Тело пациента может быть в холодном состоянии, в то время как рана в горячем, но это может быть нормально». С серьезным видом над этим столетия ломали головы, наверное, особенно соглашаясь с фразой «это сложный процесс».

Продолжим:

«Наконец, есть дополнительные соображения, которые влияют на порядок выполнения частей комплексного лечения. Мы уже видели, что, когда целью является помощь Природе в восстановлении плоти, нижележащая плоть должна находиться в соответствующем нормальном состоянии (где „нормальное“ означает „нормальное для этого конкретного человека“), и если по какой-то причине это не так, то это должно быть решено в первую очередь. Здесь могут возникнуть определенные типы противопоказаний. Рассмотрим снова случай чрезмерно грязной полой раны.

Здесь присутствуют три ненормальных состояния: рана, полость и грязь. Порядок лечения начинается с удаления грязи, так как плоть не может нарасти или срастись, пока она не будет очищена. Вторым шагом будет заживление полости, так как если мы срастим или зарубцуем рану, мы уже не сможем заполнить полость» (T.21: MM 3.9, X.218 K.).

Это обычный порядок действий: сначала очистить от грязи, затем заполнить полость, а затем закрыть разрыв. Если добавляются «воспаление, эризипел, гангрена или простая или сложная дискразия» (T.21: MM 3.9, X.218 K.), то ситуация усложняется, но все равно работает естественный порядок лечения. Как он выглядит на практике?

«Во всех таких сочетаниях состояний ваша цель должна быть тройной. Первая будет зависеть от… того, что должно произойти. Это основное условие. Вторая – это то, что, так сказать, имеет статус предпосылки. Третья – это то, что называется срочным или неотложным. Хорошее состояние нижележащей плоти является основным условием, так как оно соединяет то, что было повреждено, и заполняет полость. Чистота – это предпосылка, так как грязь препятствует этому (заполнению), и, таким образом, предотвращает лечение… Учитывая эти вещи, вы сможете определить порядок лечения» (T.22: MM 3.9, X.219 K.).

«Предпосылки (очевидно) нужно устранить до того, как приступить к устранению основной причины, более того, обычно существует соответствующий порядок, в котором их следует решать (например, воспаление следует уменьшить до того, как рана будет очищена» (MM 3.9, X.219 K.; см. также 3.8, X.212 K. выше).

В логике философу Галену отказать нельзя, хотя и те процессы, которые он видит под состояниями травм и воспалений, ошибочны в корне своем. Чтобы вылечить рану, нужно, чтобы ничего не мешало. А что тогда срочность? Может быть, опасное состояние больного?

Нет. Срочность действует немного иначе. «Разные пациенты, частично в результате их различных базовых состояний, могут находиться в большей немедленной опасности от совершенно разных факторов. Предмет такой опасности представляет наибольшую и непосредственную угрозу для конкретного пациента, и должен решаться в первую очередь, даже если это иногда противоречит другим, в целом разумным, целям. Иногда ранения мышц вызывают спазмы, которые можно облегчить только, сделав надрез в мышце и нарушив ее способность к функционированию. Точно так же лечение серьезного кровотечения может временно или навсегда повлиять на возможность полного излечения остального состояния. Иногда спазмы требуют разрезания нерва, несмотря на долгосрочные негативные последствия. Наконец, некоторые вывихи нельзя вправить, не вызвав при этом спазмов. В таких случаях, будь они естественными или ятрогенными (Гален особенно критично относится к некомпетентным хирургам, которые из-за анатомического невежества вызывают необратимые повреждения нервов: MM 6.3, X.406 K.), врач должен сделать все возможное. А иногда это означает оставлять определенные состояния не