Играй против правил. Как нестандартные решения спасают жизни и миллиардные бюджеты - Марк Бертолини

Святой Грааль здравоохранения. Прогресс не обеспечить ежегодными профилактическими осмотрами (слишком нечастыми и поверхностными) или госпитализацией (слишком дорогой и слишком поздней). И «оздоровительная программа» тоже не решит дело. Во многих организациях есть оздоровительные программы, и, честно говоря, они не много меняют. Настоящий вопрос таков: что побуждает кого-то действовать не так, как обычно? И на кого мы можем рассчитывать, чтобы обеспечить эту мотивацию?

Ответ, на мой взгляд, заключается в том, чтобы стать более локальным. Нам нужно встретиться с людьми там, где они находятся, в их домах и общинах, и выяснить, что для них важно. Ставя личность на первое место, мы должны интегрировать силу сообщества и технологии, чтобы вовлечь этого человека в то, чего не делает нынешняя система.

Что это означает на практике?

Давайте возьмем вымышленную шестидесятидвухлетнюю женщину по имени Мэри, которая страдает диабетом второго типа и живет одна. Она встречается со своим врачом только два раза в год, и эти визиты длятся пятнадцать минут. Но ее соседка Стейси навещает ее каждые две недели, чтобы убедиться, что она принимает лекарства, достаточно ест и проверяет уровень сахара в крови. Стейси работает на страховщика Мэри, и у нее достаточная квалификация для проведения медицинских осмотров. Как соседка, Стейси знает Мэри и пользуется ее доверием. С помощью смартфона Стейси отправляет медицинские данные страховщику и врачу женщины. Она также осматривает дом на предмет сбившихся ковров, сломанных термостатов и других проблем, которые могут привести к чрезвычайной ситуации. Она спрашивает Мэри, сколько та спала, есть ли у нее фрукты и овощи, каковы ее самые большие заботы – вопросы, которые позволяют нам отслеживать, как работает план Мэри по здоровью.

Однажды Мэри говорит Стейси, что с тех пор, как у нее заболела нога, она не может ежедневно ходить в парк читать книги. Поэтому Стейси отвозит подопечную в местную аптеку, где оборудован центр неотложной помощи. Врач осматривает стопу и распознает раннюю стадию диабетической нейропатии. Более жестко контролируя уровень сахара в крови, Мэри может обратить проблему вспять, избавившись от болезненных долгосрочных осложнений, включая возможную ампутацию, и сэкономив системе здравоохранения сотни тысяч долларов.

Это вполне устраивает Мэри, но вряд ли мотивирует ее. Призрак какого-то будущего несчастья со здоровьем редко меняет поведение. В случае Мэри она упоминает о ноге в первую очередь потому, что хочет гулять в парке и читать там. Короче говоря: дело не в ноге. Вопрос – в прогулке. Вот что для нее важно, вот что ее мотивирует. Нужно встречаться с людьми там, где они находятся. Участие должно быть личным и сосредоточенным на том, что важно для пациента. В нынешней системе обсуждение «прогулки» даже не входит в повестку дня.

Правительство постепенно начинает принимать некоторые из этих принципов. В 2018 году Конгресс, при поддержке республиканцев, демократов и администрации Трампа, принял закон, который предоставляет дополнительные социальные и медицинские услуги бенефициарам Medicare, имеющим множественные хронические заболевания. Эти услуги включают благоустройство дома (например, пандусы для инвалидных колясок и поручни для ванны), транспорт, домашние посещения медсестер и доставку еды на дом. Дэвид Сайен, давний администратор CMS, рассказал The New York Times, что новая федеральная политика даст страховым медицинским планам «новый набор инструментов для решения социальных детерминант здоровья».

Обязательства перед пациентами также включает то, как предоставляющие медицинские услуги люди говорят о болезни и травме. Впервые я сам столкнулся с этим во время болезни Эрика, а потом обнаружил и во время собственного лечения.

Пару лет назад я поскользнулся и сломал неработающую левую руку. Мой врач хотел поместить ее на двенадцать недель в гипс. Мне не нравился этот вариант, потому что я не смогу ездить на велосипеде. Кроме того, я полагал, что когда я сломаю ее снова – всего лишь вопрос времени. Я читал о бионической руке, которую используют ветераны войн, потерявшие конечности. Такая рука позволяла бы играть на пианино, печатать и заниматься спортом.

Я сказал врачу, что хочу ампутировать руку и получить такую, которая будет работать на меня.

Он отказался.

– У вас прекрасно функционирующая биологическая рука, – сказал он мне.

– Но не вы с ней живете. Она все время болит, и я не могу делать то, что хотел бы делать.

Итак, мы поспорили. Дискуссия была не о том, как лечить перелом. Речь шла о том, кто я такой как личность и что моя рука, сломанная или нет, мешает мне делать: ездить на велосипеде. В конце концов мы нашли компромисс: вместо бионического варианта врач увеличил длину руки, что позволило мне легче управлять велосипедом. До этого рука была на дюйм короче из-за сращения плеча после предыдущей травмы. Доктор сделал мне костный трансплантат и удлинил ее на дюйм. Я получил повышение уровня.

Возможно, это экстремальный пример – и ясно, что не у всех есть ресурсы, чтобы рассматривать варианты, – но суть одна: как только мы определяем болезнь или травму по тому, что она мешает нам делать и как она влияет на жизнь, которую мы хотим вести, наш разговор с врачами становится более продуктивным, и вовлеченность пациента повышается.

Подчеркивая важность медицинского обслуживания на дому и в общине, следует упомянуть некоторые исторические факты. В середине девятнадцатого века у нас было аграрное общество, в котором мы сами создавали себе вещи, готовили еду и заботились друг о друге. Общины не были богатыми, но то, что люди имели, они делили, чтобы все выжили, и сообщество было центром почти всех взаимодействий. Этот самодостаточный, саморегулирующийся мир не пережил индустриальные и технологические революции, где вклад в экономику, в отличие от вклада в сообщество, стал определять успех. Соседство стало атомизированным, а физические связи – и ответственность – друг перед другом все более ослабевали. Сообщество потеряло смысл. Поговорите об этом слове сегодня с миллениалами, и они решат, что вы говорите о группе онлайн-чатов.

Я не призываю вернуться в середину прошлого века, и я не говорю, что мы можем волшебным образом воссоздать мир, который больше не существует. Но мы можем извлечь уроки из прошлого. Например, вспомнить об идее сообщества, заботящегося о детстве, зрелости и старости. Дом раньше был центром заботы и лечения, но это исчезло, когда люди стали посещать врачей в клиниках или больницах.

Технологии меняют эту динамику, поскольку гиг-экономика[127] может