Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

et al., 2009). Такая путаница мешает достижению согласия относительно того, какие симптомы и расстройства принадлежат к области травматической диссоциации, а какие нет (ср.: Brunet et al., 2001; Cardeña, 1994; Marshall, Spitzer & Liebowitz, 1999).

Вторая проблема состоит в произвольном ограничении представлений о диссоциации как разделении внутри личности только лишь кругом феноменов некоторых диссоциативных расстройств, в особенности РДИ. Диссоциация при других расстройствах – ПТСР или пограничном расстройстве личности – представлена в литературе как нечто совершенно отличное от диссоциации при РДИ. Хотя идея диссоциативного континуума нормы-патологии уже поставлена под вопрос (например: Waller, Putnam & Carlson, 1996), все же нет согласия в том, что все диссоциативные симптомы являются проявлениями структурного разделения личности той или иной степени.

Третья проблема заключается в трудности оценки, связан ли феномен с проявлением структурной диссоциации, то есть является диссоциативным симптомом или нет. Например, патологическая забывчивость может быть частью клинической картины деменции, опухоли мозга; признаком истощения, интоксикации или принадлежать к кругу явлений структурной диссоциации. Аналогичным образом, сильно отличающиеся паттерны самовосприятия могут быть связаны с тяжелой депрессией, истощением, интоксикацией или структурной диссоциацией. Чтобы доказать, что эти симптомы являются проявлением структурной диссоциации, надо показать, что одна часть личности обладает воспоминаниями или переживаниями, отсутствующими у другой.

ДИССОЦИАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ

В современной литературе отсутствует единый перечень диссоциативных симптомов. Многочисленные работы, затрагивающие вопрос о диссоциативных симптомах, особенно в литературе по ПТСР, обращаются только к негативным диссоциативным симптомам, связанным с утратой ментальных действий (ощущений, аффектов, воспоминаний) и психических функций, таких как способность сосредотачиваться на настоящем или контролировать свое поведение. Между тем, обладающие той же природой позитивные диссоциативные симптомы, такие как вторжения травматических воспоминаний и голосов, упоминаются редко и главным образом в отношении пациентов с РДИ. В негативных диссоциативных симптомах отражена такая внутренняя ситуация, когда некие психические или физические явления не доступны одной или нескольким частям личности, но доступны другим. Таким образом, наличие этих симптомов не означает полного выпадения какой-то функции, как это бывает, например, при полном забывании, которое затрагивает всю личность, а не отдельные ее части. В случае диссоциативной амнезии доступ к определенному сегменту воспоминаний будет принадлежать одной диссоциативной части личности и отсутствовать у другой.

В истории психиатрии и психологии позитивные и негативные диссоциативные симптомы, как правило, четко разделялись (Janet, 1901/1977, 1907, 1909b; Myers, 1916a, b, 1940). Впрочем, так было не всегда. На протяжении нескольких десятилетий, предшествующих 1980-м годам, казалось, вообще пропал интерес к проблеме диссоциации, поэтому о диссоциативной симптоматике как таковой упоминали все реже и реже (Nijenhuis & Van der Hart, 1999b; Van der Hart & Friedman, 1989; Van der Hart et al., 2000). Жане (Janet, 1901/1977) считал негативные симптомы более стойкими и долговременными. Пользуясь нашей терминологией, можно сказать, что негативные диссоциативные симптомы принадлежат ВНЛ, которая обладает исполнительным контролем большую часть времени.

Манифестация позитивных диссоциативных симптомов связана с вторжением аффективной части личности (АЛ) в ВНЛ. Однако в более сложных случаях диссоциации вторжение может происходить по линии взаимодействия между разными АЛ, а в случае РДИ – по линии взаимодействия между ВНЛ. Наконец, крайнее выражение позитивной диссоциативной симптоматики будет иметь место в том случае, когда одна диссоциативная часть личности, например, АЛ, перехватывает полный исполнительный контроль у другой части, например, ВНЛ. Таким образом, позитивные симптомы могут быть охарактеризованы как вторжение в одну из частей личности или прерывание ее активности элементами психического содержания или поведения, которые принадлежат какой-то другой диссоциированной части личности (или нескольким частям). В позитивных симптомах могут быть представлены отдельные воспоминания, которые находятся в распоряжении других частей, а также «голоса», намерения, восприятия, эмоции, знания или формы поведения тех или иных диссоциативных частей личности.

Некоторые авторы признают диссоциативную природу явлений вторжения и смены исполнительного контроля (например: Butler et al., 1996; Nijenhuis & Van der Hart, 1999a; Pope & Brown, 1996; Spiegel, 1993; Van der Hart et al., 2000; Van der Kolk & Van der Hart, 1991). В DSM-IV также указывается на то, что повторное проживание травмы может происходить в «диссоциативном состоянии» (APA, 1994, p. 424), а «диссоциативные флэш-беки» включены в состав одного из критериев ПТСР (p. 428). Несмотря на это, однако, многие авторы, кажется, не поддерживают идею позитивных диссоциативных симптомов, таких, например, как вторжение травматических воспоминаний (например: Harvey & Bryant, 1999a; Marshall, Spitzer & Liebowitz, 1999; Perry, 1994, 1999; Schore, 2002).

Наряду с разграничением симптомов структурной диссоциации на позитивные и негативные, их можно также подразделить на ментальные (то есть психоформные диссоциативные симптомы) и телесные (соматоформные диссоциативные симптомы – Nijenhuis, 2004; Nijenhuis et al., 1996). Психоформные и соматоформные симптомы диссоциации тесно взаимосвязаны (Dell, 2002; El-Hage et al., 2002; Nijenhuis et al., 1996; Nijenhuis et al., 1999; Nijenhuis et al., 2004; Şar, et al., 2000; Waller et al., 2001). Симптомы, принадлежащие этим группам, являются проявлениями структурной диссоциации, так как они могут проявляться только у одной части личности и отсутствовать у других.

Подводя итог, можно сказать, что диссоциативные симптомы все еще не получили достаточно точного и строгого описания в современной литературе. Более согласованное и глубокое понимание диссоциации может быть достигнуто на основе учета как позитивных, так и и негативных симптомов, то есть как симптомов вторжения, так и симптомов, связанных с выпадением функций.

Негативные психоформные диссоциативные симптомы

К категории негативных психоформных диссоциативных симптомов относят утрату способности воспроизведения некоторых воспоминаний (амнезию), утрату способности переживания и экспрессии аффекта (блокирование эмоциональных реакций), утрату способностей к критическому и последовательному мышлению, утрату потребностей, желаний и фантазий, нарушения когнитивного функционирования, утрату навыков. Наблюдающиеся при ПТСР избегание, состояния изоляции и другие проявления блокирования эмоциональных реакций часто относят к негативной диссоциативной симптоматике. Они также встречаются при других диссоциативных расстройствах и принадлежат ВНЛ. Негативные диссоциативные симптомы могут преобладать и у некоторых АЛ, фиксированных на реакциях гипоактивности или абсолютного подчинения. Эти части могут испытывать эмоциональную (и сенсорную) анестезию, утрату критического мышления, навыков, моторных функций (соматоформные диссоциативные симптомы описаны ниже).

Диссоциативная амнезия. Амнезию можно считать диссоциативной при наличии признаков структурной диссоциации: информация доступна одной части личности и не доступна другой. Некоторые данные показывают, что диссоциативная амнезия характерна для детской хронической травмы, особенно для пациентов, которые стали жертвой насилия со стороны близких родственников или тех, кто заботился и осуществлял уход за ними в детстве (Freyd, 1996). Диссоциативная амнезия является одним из основных симптомов РДИ у взрослых и детей (Boon & Draijer, 1993; Dell, 2002; Hornstein & Putnam, 1992; Steinberg et al., 1994). Она также может