Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

и последовательностью переключений между диссоциативными частями, а также формами поведения, связанными с конкретными стилями привязанности, поможет распознать скрытую организацию различных паттернов привязанности, которые часто коррелируют с защитными тенденциями к действию. Например, АЛ, в которой доминирует борьба и сопротивление привязанности, всегда сменяет АЛ, которая отчаянно ищет отношения привязанности, чтобы обрести защиту. В другом случае на смену ВНЛ, обладающей более надежным стилем привязанности и стремящейся углубить отношения, может прийти убегающая АЛ, избегающая привязанности.

Ограничения репертуара ментальных и поведенческих навыков

Люди, выросшие в ситуации хронического насилия и пренебрежения, часто имеют глубинные нарушения в управлении аффектом, некоторых физиологических процессов, чувства Я и других аспектов функционирования, требующих постоянной регуляции, координации и связности (Siegel, 1999; Solomon & Siegel, 2003; Van der Kolk et al., 1996; Van der Kolk et al., 1996). Им недостает навыков разумного понимания, рефлексии, межличностных отношений, регуляции аффекта, толерантности к дистрессу, различения внутренней и внешней реальности, переживания одиночества, самоутешения, регуляции агрессии, застенчивости, других социальных эмоций (стыда, вины, растерянности, унижения); способности размышлять, а не просто реагировать, способности поставить себя на место другого, чувства и мысли которого могут отличаться от их собственных (Fonagy & Target, 1997; Gold, 2000; Linehan, 1993; McCann & Pearlman, 1990; Van der Kolk, Pelcovitz et al., 1996). К тому же они испытывают серьезные проблемы физиологической регуляции, среди которых основными являются гипо- и гипервозбуждение (Ogden & Minton, 2000; Ogden, Minton & Pain, 2006; Perry, 1999; Van der Kolk, 1994).

Надежная привязанность в детстве является основанием для формирования навыков саморегуляции (Cassidy, 1994; Fosha, 2001; Schore, 2002; Siegel, 1999). Именно внимание к потребностям ребенка и забота со стороны взрослых создают необходимые условия для формирования тех нейронных структур мозга ребенка, которые отвечают за регуляцию аффекта и физиологического возбуждения (Polan & Hofer, 1999). Утрата привязанности (близости) к матери (Bowlby, 1969/1982) и утрата (физиологических) регуляторных функций, которые формируются на основе особых нейронных систем ребенка благодаря правильному уходу и заботе о нем, вызывают состояние паники как реакцию на сепарацию (Polan & Hofer, 1999). Если состояние паники возникает регулярно, то это становится дезорганизующим фактором в развитии личности ребенка. Постоянное отсутствие объекта, который обеспечивал бы регуляцию извне в сочетании с переживанием травматических событий и страха, вызванного угрозой и опасностью, делает ребенка беззащитным перед бурными эмоциями, так как он не получает помощи в их регуляции и переработке (Van der Kolk, 2003).

РЕЗЮМЕ

Третичная диссоциация личности представляет собой самый сложный уровень структурной диссоциации и встречается во многих случаях РДИ. Хотя DSM-IV описывает «диссоциативные идентичности» как довольно сложные и автономные, даже в самых тяжелых случаях РДИ есть довольно примитивные АЛ, похожие на более простые АЛ, которые формируются при первичной и вторичной диссоциации личности. При третичной диссоциации каждая ВНЛ ограничена функциями и потребностями определенной (под)системы действий, так что целостность и единство личности становятся трудно достижимыми. Хроническая травматизация в раннем возрасте, когда интегративные возможности невелики, приводит к тому, что диссоциативные системы повседневной жизни распределяются среди разных ВНЛ. Формирование новых ВНЛ при РДИ может продолжаться и вне связи с психотравмирующими переживаниями, например, когда в жизни возникают ситуации, для решения которых отсутствуют необходимые ресурсы, когда нарастает внутренний хаос из-за конфликтов между разными диссоциативными частями личности; когда происходит постоянная реактивация травматических воспоминаний; а также из-за низкого психического уровня. Чем сложнее структурная диссоциация, тем вероятнее сепарация и автономное функционирование одной или нескольких частей личности.

Глава 5

Симптомы расстройств, вызванных психической травмой, в свете теории структурной диссоциации

Факт фрагментации очевиднее всего выступает в случае малых диссоциаций, приводящих к таким нарушениям, как анестезия конечности. Но, получив подтверждение присутствия вторичного сознания в этих случаях, оказывается, что мы имеем дело не просто с совокупностью ощущений, но с мыслящим целеустремленным деятелем, с субъектом, обладающим собственным я…

Уильям Макдугалл (McDougall, 1926, p. 543)

Клиническая картина последствий психической травмы отличается богатством симптоматики. Даже симптомы пациентов с «простым» ПТСР часто выходят за пределы знаменитой триады ПТСР: симптомов вторжения, избегания/блокирования эмоциональных реакций, повышенной физиологической реактивности (Kessler et al., 1995). Авторитетные в области травмы авторы предполагают, что множественная симптоматика этих пациентов не имеет отношения к коморбидным диагнозам, а отражает сложные соматические, когнитивные, аффективные и поведенческие последствия психологической травмы (например: Van der Kolk, McFarlane & Van der Hart, 1996; Van der Kolk, Pelcovitz et al., 1996; Van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday & Spinazzola, 2005). Не исключено, что в будущем могут быть описаны еще более сложные расстройства с еще более разнообразной симптоматикой (Bremner et al., 1998; Moreau & Zisook, 2002).

К сожалению, в настоящее время отсутствует теоретический подход, который позволил бы охватить и объяснить, исходя из единой системы посылок, все многообразие проявлений последствий психической травмы. Между тем отсутствие теоретической ясности в понимании воздействия травматизации затрудняет диагностику связанных с ней расстройств.

ПУТАНИЦА В ОТНОШЕНИИ ДИССОЦИАТИВНЫХ СИМПТОМОВ

Сегодня диссоциация рассматривается не как основа организации симптомо-комплексов при травме, а как один из множества симптомов. Поэтому в случаях «умеренной» диссоциативной симптоматики клиницисты, которые не уделяют диссоциации должного внимания, могут столкнуться с трудностями в понимании других симптомов, таких как более сложные формы поведения, связанные с химической зависимостью, трудностями регуляции аффектов, хроническими нарушениями взаимоотношений, которые могут иметь диссоциативную природу. Кроме того, природа диссоциации такова, что некоторые симптомы могут быть не только не очевидны при поверхностном наблюдении, но и намеренно скрываться пациентом в случае, если, например, он испытывает чувства страха или стыда (Kluft, 1987b, 1996b; Loewenstein, 1991; Steinberg, 1995).

В литературе нет единого мнения насчет того, какие симптомы могут рассматриваться как диссоциативные, и имеет ли термин диссоциация одно и то же значение в рамках разных диагностических категорий (Van der Hart, Nijenhuis, Steele & Brown, 2004). Эта путаница связана с тремя проблемами: 1) включения симптомов, связанных с измененными состояниями сознания в понятие диссоциации; 2) ограничения структурной диссоциации личности рамками одной-единственной диагностической категории расстройства диссоциированной идентичности (РДИ); 3) сложностью определения, может ли некий симптом считаться признаком структурной диссоциации или нет.

Во-первых, симптомы изменения уровня и поля сознания лишь относительно недавно были добавлены к понятию диссоциации, которое прежде понималось исключительно как разделение личности. Например, такие состояния измененного сознания, как «прострация» (spacing out) и абсорбция, в настоящее время отнесены к кругу диссоциативных феноменов, хотя они встречаются практически у всех, могут рассматриваться как нормативные (если являются преходящими и умеренными по выраженности) и, как правило, не связаны непосредственно со структурной диссоциацией личности (Steele