Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

происходит «заглатывание», интроекция «плохого» объекта, соответствующего реальной фигуре агрессора. Таким образом, порой в системе диссоциированной личности индивида, перенесшего хроническую травматизацию в детстве, встречаются АЛ, которые заявляют, что они являются тем самым насильником и не имеют ничего общего с жертвой. Эти личности могут перенять и с той или иной степенью точности демонстрировать аффекты и формы поведения насильника. Именно в этом смысле мы можем сказать, что преследующие части с трудом различают внешнюю и внутреннюю реальность. Очень часто эти внутренние агрессоры становятся источником внутренней психической боли, так что насилие, жертвой которого стал в прошлом, продолжается для него в настоящем во внутреннем плане. Имитирующие агрессора АЛ могут также разыгрывать представления о травматическом опыте с точки зрения детской концепции позиции агрессора (например, «Я буду думать и действовать так, как я представляю, как ведет себя и думает мой отец») (ср.: Ross, 1997). Шварц приводит такой пример из материала своего пациента:

Когда они трахали меня, я стал ими, и мне больше не было больно. Это я, а не они решали, что делать со мной, и такой расклад меня больше устраивал! Теперь, несмотря на то, что я знаю, кто я и что на самом деле со мной тогда происходило, я все же не могу пробиться к тому маленькому мальчику, которому причинили боль. Мне ведь его тогда даже жалко не было (Schwartz, 2000, p. 41).

У этого пациента присутствует определенная степень понимания, что он был жертвой, а не насильником, что пострадал он сам. Однако полной реализации не происходит («Я не могу пробиться к тому маленькому мальчику, которому причинили боль»). Подобно реальным насильникам, жертвами которых они стали, преследующие АЛ не обладают навыками регуляции гнева и ярости или боли, стыда, потребностей и страха, с которым во многом связана их враждебность. В терапии перед этими АЛ стоит задача овладения альтернативными насилию навыками совладания с яростью и сильными чувствами.

Борющиеся и преследующие АЛ зачастую доминируют в сознании и яростно атакуют ВНЛ, что выражается в таких саморазрушительных действиях, как нанесение себе ран или промывание желудка и очистка кишечника. Они могут отыгрывать в отношениях с терапевтом и другими людьми эти действия, при этом у ВНЛ может быть либо полная амнезия на эпизоды отыгрывания, либо осознание того, что происходит при отсутствии доступа к исполнительному контролю над поведением индивида.

Другие защищающие части опосредованы системой действий, направленной на осуществление заботы или в более простых случаях представляют собой наблюдающие диссоциативные части личности, которые появились в момент травматического события (или событий) и с тех пор проделали определенный путь развития. Заботящиеся части более активно включены в управление диссоциативной системой личности, впрочем, их возможности могут быть довольно ограниченными. Несмотря на то, что их активность исходно опосредована системой действий по осуществлению заботы, сами они не вполне отдают себе отчет в том, что они должны заботиться и о себе, поэтому они быстро истощаются. Их сознание поглощено потребностями других субъектов во внешнем и/или внутреннем мире, поэтому они проявляют мало интереса и способностей к игре, исследованию или общению. Терапевту не следует ставить слишком сильный акцент на работе с этими частями, поскольку это может способствовать фиксации поля сознания пациента на действиях, связанных с системой заботы, пренебрегая при этом действиями, находящимися в ведении других систем действий.

ИСТОКИ ВТОРИЧНОЙ И ТРЕТИЧНОЙ СТРУКТУРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ ЛИЧНОСТИ

Более сложные и хронические формы диссоциации личности (вторичная и третичная) формируются при ранней тяжелой и хронической травматизации. Теоретически уровень структурной диссоциации личности зависит от сложного взаимодействия между следующими факторами: 1) уровнем развития и соответствующим психическим уровнем индивида; 2) степенью тяжести и длительности травматизации; 3) генетическими факторами уязвимости или устойчивости в отношении психической травматизации; 4) степенью социальной поддержки, в том числе отношений привязанности; 5) нарушениями нормальной интеграции систем действий ребенка, требующей отношений надежной привязанности; 6) нарушением или регрессией в ходе формирования набора психических и поведенческих навыков адаптивного и гибкого совладания со стрессорами, а также с трудностями, возникающими в жизни и в отношениях с другими людьми.

Развитие личности ребенка и незрелость интегративных мозговых структур

Личность маленького ребенка относительно не интегрирована, а интегративные мозговые структуры незрелы (Perry & Pollard, 1998; Teicher, Anderson, Polcari, Anderson & Navalta, 2002). Для формирования такой основы личностной организации, благодаря которой была бы возможна связь между различными аспектами существования развивающегося индивида: системами действий, пространственными и временными координатами, чувством собственного Я – большое значение имеет то, что происходит в первые годы жизни ребенка, и особенно формирование надежной привязанности. Говоря о первичной структурной диссоциации личности, мы допускаем относительную интегрированность психической системы до травматизации. Однако с маленькими детьми дело обстоит иначе.

Мы предполагаем, что вторичная структурная диссоциация может происходить в результате сочетания нескольких факторов, таких как возраст, степень и тяжесть травматизации, отсутствие социальной поддержки, отношения с агрессором, тенденция к избеганию травматических воспоминаний и, возможно, наследственность (Becker-Blease et al., 2004). Чем старше ребенок при начале травматизации, тем больше вероятность, что его системы действий, отвечающие за повседневную жизнь, будут функционировать согласованно, и, соответственно, тем вероятнее, что структурная диссоциация приведет к формированию у него только одной ВНЛ. Третичная диссоциация личности чаще всего встречается у индивидов с очень ранним опытом травматизации (до 8 лет), когда травмирующие психику ребенка отношения становятся частью его жизни. Это приводит к тому, что структурная диссоциация затрагивает и ВНЛ.

Интенсивность, длительность, повторяемость травматизации и уровень развития

Жане утверждал, что «величина эффекта дезинтеграции травмы определяется ее интенсивностью, длительностью и повторяемостью» (Janet, 1909а, p. 1558). Ференци, как и Жане, пришел у выводу, что тяжелая и хроническая травматизация в детстве приводит к более сложным разделениям личности:

При увеличении числа шоковых [то есть травматических] событий по ходу развития ребенка, повышается число и разнообразие расщеплений личности, и скоро становится чрезвычайно сложно поддерживать контакт с множеством фрагментов, каждый из которых ведет себя как отдельная личность, при этом даже не знает о существовании других (Ferenczi, 1949, p. 229).

Хотя Ференци и преувеличивает степень неосведомленности диссоциативных частей относительно существования других частей, однако его клинические наблюдения подтверждают, что ранняя травматизация и число травматических событий являются основными факторами развития сложной структурной диссоциации. Данные исследований тяжело травмированных пациентов (Chu & Dill, 1990; Draijer & Boon, 1993; Nijenhuis, 2004; Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart & Vanderlinden, 1998b; Ogawa et al., 1997; Saxe et al., 1993) и пациентов, проходящих медицинское лечение (Nijenhuis, Van Dyck et al., 1999), подтверждают связь между патологическими проявлениями