Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

1901, 1909b; McDougall, 1926; Myers, 1940; Nijenhuis & Van der Hart, 1999b; Van der Hart et al., 2000). Современные эмпирические исследования подтверждают этот вывод (El-Hage et al., 2002; Nijenhuis, Spinhoven et al., 1996; Nijenhuis, Quak et al., 1999; Şar et al., 2000; Waller et al., 2001). Некоторые соматоформные диссоциативные симптомы входят в диагностическую категорию МКБ-10 диссоциативных расстройств моторики и чувственного восприятия (WHO, 1992). Однако МКБ-10 ставит акцент на негативных соматоформных диссоциативных симптомах и игнорирует позитивные, такие как диссоциативные боли и тики (Nijenhuis et al., 1996; Van der Hart et al., 2000). Негативные соматоформные диссоциативные симптомы характерны в основном для ВНЛ, но могут встречаться и у АЛ, фиксированных на реакции оцепенения и поведении полного подчинения. К этим симптомам относятся утрата моторных функций, в том числе моторных навыков, а также ощущений, которые в норме присутствуют или к которым человек имеет доступ.

Утрата моторных функций. К утрате моторного и сенсорного контроля, которая может иметь преходящий или более пролонгированный характер, относятся: частичный или полный паралич конечностей или всего тела, контрактуры, нарушения координации, каталепсия (внезапная и общая утрата мышечного напряжения), а также потеря слуха, обоняния, вкуса, зрения и речи. Эти симптомы часто имеют диссоциативную природу и могут быть связаны с травмой. Например, у солдат Первой мировой войны часто встречались диссоциативные контрактуры (ср.: Van der Hart et al., 2000), которые наблюдают также у жертв хронического жестокого обращения в детском возрасте.

Мэри (ВНЛ) – пациентка в возрасте 24 лет с диагнозом РДИ и чрезвычайно сильной склонностью к суициду и самоповреждениям. Она так же страдала тяжелой контрактурой правой руки с тех пор, как повредила запястье во время дорожно-транспортного происшествия, когда в возрасте 17 лет она пыталась покончить жизнь самоубийством, бросившись под автомобиль. На одном из сеансов терапевт спросил, существует ли какая-то часть ее самой (то есть диссоциативная часть), которая по каким-то причинам нуждается в том, чтобы скованность в руке сохранялась. Мэри согласилась, что такое вполне может быть. Когда терапевт предложил той части пациентки, о существовании которой он еще не знал наверняка, вступить с ним в разговор, появилась грустная, депрессивная АЛ, которая лелеяла мечты о самоубийстве. Именно эта АЛ, стремясь получить облегчение от мук одиночества, бросилась под машину. Сохранение контрактуры на правой руке означало для нее, что какая-то ее часть уже мертва. Кроме того, физическое недомогание, боль было легче переносить, чем боль одиночества.

Утрата моторных функций и ощущений также может происходить и у АЛ жертв травмы, внутренние реакции и поведение которых ограничены паттернами оцепенениям и подчинения. АЛ с преобладающей реакцией оцепенения очень часто не в состоянии совершить какое-то внешнее действие, движение даже в ситуации, которая кажется им угрожающей и вызывает у них сильное чувство страха. Состояние оцепенения, о котором пациенты говорят как о состоянии предельной закрытости, отчуждения от окружающего мира, эмоциональной или физической нечувствительности, отсутствия всякого побуждения двигаться или думать, следует отличать от подчинения. В состоянии оцепенения мышцы становятся слабыми и вялыми, а части тела могут временно оставаться в фиксированных положениях. Такие симптомы, как телесная анестезия, аналгезия и торможение моторных функций, оказываются наиболее сильными предикторами сложных диссоциативных расстройств по сравнению с другими симптомами, принадлежащими кластеру соматоформных диссоциативных симптомов (Nijenhuis et al., 1998).

Утрата способности исполнения навыков. Утрата способности исполнения навыков связана не только с отсутствием определенных психических, но также и поведенческих действий. Когда некая АЛ сменяет ВНЛ и овладевает полным исполнительным контролем, то внешнему наблюдателю может показаться, что индивид утратил навыки повседневной жизни, которые принадлежат его ВНЛ. АЛ жертв ранней травмы часто признаются в том, что понятия не имеют, как готовить пищу, заботиться о детях, справляться с рабочими обязанностями. Так как АЛ на протяжении долгого времени лишены доступа к необходимым навыкам, остающимся в ведении ВНЛ, то они чувствуют себя неприспособленными к повседневной жизни, подавленными обыденными делами, для которых у них нет необходимых ресурсов.

Утрата телесной чувствительности. Утрата или снижение чувствительности – частое явление у переживших травму людей. Спектр явлений анестезии может быть довольно широким – более или менее глубокая утрата телесных ощущений, в том числе тактильного чувства, ощущений давления, температуры, боли (аналгезия), движения, возбуждения, в том числе сексуального и других физических сигналов, таких как голод или усталость. Нарушения чувствительности могут вызвать симптомы деперсонализации, такие, например, как переживание тела (или его части) как постороннего объекта. К другим проявлениям утраты ощущений относятся частичная или полная потеря слуха, зрения (например, туннельное зрение), вкуса и обоняния.

Позитивные психоформные диссоциативные симптомы

Если смысл негативной диссоциативной симптоматики можно передать формулой «лучше знать меньше» (или «лучше вообще ничего не знать»), то позитивные симптомы выступают как «очень сильное» переживание и несут с собой «много» знания (Janet, 1904/1983b, 1911/1983c). К позитивным симптомам относятся симптомы вторжения при ПТСР и других травматических расстройствах. Как правило, внутренняя динамика таких симптомов сводится к вторжениям АЛ в ВНЛ, а также чередованию ВНЛ и АЛ. Например, фиксированная на воспоминаниях определенных аспектов травматического события АЛ может вторгаться в ВНЛ, тогда ВНЛ становятся доступны те же воспоминания и эмоции, что и АЛ, при этом у ВНЛ отсутствует ясное понимание происходящего с ней во время таких вторжений, так как, с одной стороны, ВНЛ не владеет автобиографической памятью о травматическом событии, а с другой – не может найти связи между вторжениями АЛ и контекстом настоящего. При всех формах структурной диссоциации возможны вторжения АЛ в ВНЛ, и наоборот.

Симптомы Шнайдера. Явления, в основе которых лежат вторжения одной диссоциативной части в другую, часто истолковывается клиницистами как один из одиннадцати симптомов шизофрении первого ранга Шнайдера (Boon & Draijer, 1993; Ellason & Ross, 1995; Kluft, 1987a; Loewenstein, 1991a; Ross & Joshi, 1992; Ross et al., 1990). К этим симптомам относятся: галлюцинации, такие как слышание голосов в форме диалога и/или комментирующих мысли и поступки субъекта, вторгающиеся образы травматического события, сделанные мысли, отнятие мыслей, бредовое восприятие. Другие симптомы Шнайдера в большей степени обладают сходством с позитивными соматоформными диссоциативными симптомами (см. ниже). Симптомы Шнайдера обычно переживаются как эго-дистонные и имеющие причину скорее во внутренних событиях, чем во внешних. Отличие голосов при структурной диссоциации от тех, что описаны Шнайдером у больных шизофренией, состоит в том, что при диссоциации голоса могут вступать в беседу с терапевтом и с другими частями личности пациента, тогда как для голосов при шизофрении свойственны фиксированные и повторяющиеся паттерны, они не могут участвовать в каких-либо отношениях.

В относительно простых случаях структурной