Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

диссоциации голоса могут ограничиваться содержанием травматического события (например, это может быть голос плачущего ребенка или ребенка, умоляющего: «Пожалуйста, больше не надо!», или голос насильника: «Если ты расскажешь кому-нибудь об этом, я тебя убью»). С повышением сложности структурной диссоциации и по мере развития отношений между частями одной личности, круг тем, затрагиваемых «голосами» может значительно расшириться, включая и события настоящего. Например, АЛ может критически комментировать любое действие ВНЛ: «И почему ты ничего не можешь сделать хорошо?» Или разные АЛ могут переговариваться друг с другом, что создает у ВНЛ ощущение хаотичной фоновой «болтовни» и вызывает сильное смятение. Некоторые части могут комментировать свое появление на работе с комментариями типа: «Ну и скукотища!», тогда как другие ВНЛ могут, напротив, подбадривать: «Давай, смелей, ты справишься с этим!»

Довольно часто у пациентов со структурной диссоциацией появляется чувство, как будто бы мысли «вкладываются» или «вынимаются» из их головы (сделанные мысли и отнятие мыслей). Обычно это переживает часть личности, обладающая на тот момент исполнительным контролем (например, ВНЛ), а то, что переживается ей как сделанность или отнятие мыслей, связано с активностью другой диссоциативной части. Софи говорила: «Мысли, которые попадают в мою голову, можно сравнить с подброшенным кем-то яйцом, и я не знаю, что мне с ними делать. Мне остается только попытаться как-то разбираться с тем, что туда попадает, но ведь это даже не мои мысли!».

У пациентов с диссоциацией может также встречаться и бредовое мышление, однако более серьезную проблему чаще всего представляет вызванное диссоциацией формирование ложных убеждений.

Когнитивные оценки. Диссоциативные части могут существенно расходится между собой в мировоззрении, чувстве Я и обладать разными системами убеждений. Таким образом, чередование частей личности чревато серьезной путаницей, так как личности, приходящие на смену друг другу, приносят с собой порой совершенно противоположные когнитивные оценки и восприятия людей, ситуаций и самих себя.

Фантазии и «грезы наяву». Предрасположенность к фантазированию связана у этих пациентов с недостатком критической функции, что может рассматриваться как негативный диссоциативный симптом, если это наблюдается не у всех диссоциативных частей, а только у некоторых или одной. Однако погруженность в фантазии может быть рассмотрена и как позитивный симптомом. Например, ВНЛ может фантазировать по поводу своего счастливого детства, хотя оно отнюдь и не было таковым.

Изменения в отношениях с другими. Диссоциативные симптомы могут проявляться и в контексте межличностных отношений. Например, ВНЛ пациента может чувствовать тесную связь с другим человеком, быть высокого мнения о нем, и хорошо относиться к нему. Однако АЛ этого пациента может испытывать страх близости с тем же человеком и относиться к нему с подозрением и враждебностью. Когда происходит вторжение или чередование между ВНЛ и АЛ, индивид, переживший травму, может демонстрировать то, что называется дезорганизованным стилем привязанности (Liotti, 1999a; Main & Morgan, 1996).

Изменения в аффективной сфере. Перемены настроения и нарушения регуляции аффектов часто встречаются при сложном ПТСР (Chu, 1998a; Ford et al., 2005; Schore, 2003b; Van der Kolk et al., 1996) и диссоциативных расстройствах (ср.: Cardeña & Spiegel, 1996; Chu, 1998a), что часто связано со структурной диссоциацией. Например, аффект, который обычно отсутствует у ВНЛ, может внезапно и неожиданно вторгнуться в повседневную жизнь через АЛ, которая повторно проживает бурные эмоции, связанные с травмой (Chefetz, 2000). Кроме того, резкая смена аффектов (а также сопутствующих им мыслей, ощущений и форм поведения) может быть результатом переключений между разными диссоциативными частями личности, у которых доминируют те или иные аффекты и импульсы. Резкие смены аффекта могут происходить в рамках одной (или более) части личности в силу ограниченной толерантности к стрессу у данной диссоциативной части (Nijenhuis et al., 2002).

Позитивные соматоформные диссоциативные симптомы

Позитивные соматоформные диссоциативные симптомы представляют собой внешние проявления активации или вторжения особых ощущений и других элементов восприятия, моторных и поведенческих действий принадлежащих отдельным частям личности (Janet, 1907, 1909b; Butler et al., 1996; Nijenhuis & Van der Hart, 1999b; Van der Hart et al., 2000). К позитивным диссоциативным симптомам относятся болевые синдромы, целенаправленные поведенческие акты, повторяющиеся неконтролируемые движения, такие как тики, тремор, паралич; адекватные или искаженные сенсорные элементы (зрительные, тактильные, слуховые, вкусовые, обонятельные). Ревиктимизация может быть рассмотрена как позитивный диссоциативный симптом, при котором диссоциативные части личности, фиксированные на реакции абсолютного подчинения, оказываются реактивированы и овладевают полным контролем над сознанием и поведением.

Симптомы Шнайдера. Кроме прочих, в группу позитивных соматоформных диссоциативных симптомов входят и некоторые симптомы Шнайдера первого ранга: переживания телесного воздействия, как, например, ощущение, что тело субъекта находится под чьим-то контролем, а также воздействия в области эмоций, стремлений и желаний. Как и для других симптомов этой группы, в основе динамики такого рода явлений лежит вторжение одной диссоциативной части в другую. Вторжение травматических воспоминаний обычно имеет сенсорную составляющую. Оживление травматического переживания прошлого может, например, сопровождаться ощущениями сжатия горла руками другого человека, или собственных связанных рук, или приближения кого-то, подкрадывающегося сзади. Некоторые нарушения зрительного восприятия также могут быть связаны с повторным проживанием травматического опыта, например, вторгающийся образ из прошлого – лицо насильника (или иные аспекты травматического события) – может накладываться на реальный образ терапевта в настоящем (или обстановку терапевтического кабинета). Позитивные соматоформные симптомы в виде искажений восприятия и сенсорных галлюцинаций также могут быть связаны с вторжением сенсорных элементов травматического опыта (например, воспоминаний о запахе алкоголя или спермы).

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РАЗНЫХ ДИССОЦИАТИВНЫХ СИМПТОМОВ

Хотя для простоты изложения мы разграничили негативные и позитивные, соматоформные и психоформные симптомы, в нашей практике мы встречаем эти симптомы в разных комбинациях в клинической картине расстройства реального пациента. Позитивные и негативные симптомы могут сменять друг друга или присутствовать одновременно. Так, например, позитивный симптом в аффективной сфере, представляющий собой вторжение сильного аффекта, сменяется негативным симптомом (блокирование эмоциональной реакции). Так как аффект связан с поведением, то диссоциированному аффекту также могут соответствовать и соматоформные диссоциативные симптомы. Например, диссоциативная часть, испытывающая ярость, может нанести удар по стене (позитивный соматоформный симптом). Другая диссоциативная часть, сменившая предыдущую, ничего не знает об аффекте ярости (негативный психоформный симптом) и утверждает: «Я не била об стенку, просто рука затекла» (негативный соматоформный симптом).

Большая выраженность (частота и интенсивность) негативных симптомов обычно связана с тем, что именно ВНЛ чаще и дольше других диссоциативных частей владеют исполнительным контролем. Для ВНЛ более характерна негативная диссоциативная симптоматика, тогда как позитивные симптомы ВНЛ связаны с относительно редкими спорадическими вторжениями АЛ. Однако в некоторых случаях и позитивные симптомы становятся более стойкими, резко контрастируя с контекстом повседневной жизни. Когда это происходит, ВНЛ становится менее эффективной из-за частых