Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

дифференциальной диагностике миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателях пальцев кисти, следует учитывать теннисный локоть, радикулопатию С7 (иногда С6) и стенозирующий теносиновит Де Кервена. Миофасциальные триггерные точки разгибателей пальцев могут ассоциироваться с подвывихом костей запястья, который обязательно должен репонироваться.

Распространенный диагноз «теннисный локоть», или «эпикондилит», нередко бывает следствием миофасциальных триггерных точек, находящихся по крайней мере в одной мышце, которая прикрепляется к латеральному надмыщелку плечевой кости. Как правило (но не всегда), первой в патологический процесс вовлекается мышца — супинатор предплечья, а затем плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель запястья. По прошествии некоторого времени, когда поражение распространится на разгибатели среднего и безымянного пальцев кисти, захват и скручивающие движения в кисти становятся болезненными. При этом в лучевом разгибателе запястья также могут появиться вторичные миофасциальные триггерные точки. Эпикондилит может начаться как энтезопатия, вторичная по отношению к центральным миофасциальным триггерным точкам, однако часто это остается нераспознанным, и первичная причина возникновения симптомов (миофасциальная триггерная точка) — не выявленной и не устраненной. Теннисный локоть рассматривается в качестве отдельной нозологической единицы в гл. 36, разд. 11.

Помимо этих родственных миофасциальных триггерных точек, Hong [23] установил, что ключевые миофасциальные триггерные точки, расположенные либо в лестничных мышцах, либо в верхней задней зубчатой мышце, могли бы индуцировать сателлитные миофасциальные триггерные точки в разгибателе пальцев кисти. Такие сателлитные миофасциальные триггерные точки исчезают после инактивации ключевых миофасциальных триггерных точек.

Клинические признаки нарушений функционирования кистей у 100 музыкантов [22] соответствовали симптомам, характерным для миофасциальных ТТ, расположенных в разгибателях кисти и пальцев, однако триггерным точкам в этом исследовании не было уделено достойного внимания. Вместе с тем некоторые пациенты предъявляли жалобы на боль по ходу разгибателей предплечья и по тыльной поверхности кисти, быструю утомляемость или усталость при выполнении повторных движений кистью и пальцами. В таких случаях ставился обычный диагноз — «тендинит» разгибателей пальцев, в то время как в действительности симптомы свидетельствовали об энтезопатии, вторичной по отношению к существующим в этих мышцах центральным миофасциальным триггерным точкам. Пациентам рекомендовали отказаться от игры на музыкальных инструментах и стараться не нагружать кисть и пальцы в течение 3–6 нед — ужасное наказание для музыкантов, даже если это является необходимым.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 35.5)

Рис. 35.5. Положение больного при выполнении растягивания и распыления хладагента (стрелки) для освобождения разгибателя пальцев кисти. Знак «X» маркирует область расположения центральной триггерной точки. Хладагентом необходимо обработать и область латерального надмыщелка плечевой кости, особенно в том случае, если там выявляются отраженная боль и болезненность при прикосновении.

При выполнении процедуры охлаждения и растягивания пациент должен сидеть в кресле с подлокотниками так, чтобы локтевые суставы находились в положении разгибания, кисти и пальцы свободно свешивались в легком сгибании за край опоры, а предплечье было пронировано (см. рис. 35.5). Только сгибание пальцев или запястья недостаточно для того, чтобы растянуть длинные разгибатели пальцев кисти и инактивировать их миофасциальные триггерные точки во время охлаждения хладагентом. Осторожное растягивание всех суставов пальцев и лучезапястных суставов необходимо выполнять одновременно, с нанесением параллельных полос хладагента на пораженную мышцу и по ходу распространения отраженной боли. Не следует слишком сильно сжимать пальцы пациента, чтобы не повредить суставы кисти. Если миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателях безымянного пальца и мизинца, отражают боль в область латерального надмыщелка плечевой кости, охлаждение проводят в проксимальном направлении, чтобы обработать также всю зону отраженной боли. Затем мышцы предплечья согревают влажным теплом и проводят 3 цикла медленных движений, чтобы добиться полного объема подвижности в диапазоне сгибания — разгибания.

Lewit [32] подробно описал и проиллюстрировал сходную процедуру растягивания для разгибателя пальцев кисти с включением изометрической релаксации и сделал ее удобной для выполнения в домашних условиях самим пациентом. Постизометрическая релаксация (см. гл. 3, разд. 13) представляет собой очень эффективный прием для избавления от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах — разгибателях пальцев.

Другой эффективной формой освобождения от миофасциальных триггерных точек в этих мышцах является надавливание кончиком пальца на район, где располагается триггерная точка (см. гл. 3, разд. 12), после чего больному можно рекомендовать выполнить активное сгибание с использованием реципрокного торможения.

После завершения цикла лечения пациенту предписывается постепенно наращивать физическую активность, избегая, однако, тех ее видов, которые могут вызвать стрессовое состояние в пораженных мышцах и повредить их. Некоторые больные являются настоящими спартанцами и сами определяют выбор «физических упражнений» и способ «укрепления» слабых мышц. Таким пациентам следует объяснить, что преднамеренное повторение физических упражнений, сопровождающееся болью, усугубляет их состояние.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 35.6)

Другие авторы, как и мы, установили, что обкалывание точки в любом из разгибателей пальцев кисти, где выявляется болезненность при прикосновении (т. е. миофасциальной триггерной точки), является эффективным средством избавления от признаков и симптомов миофасциальных триггерных точек [19, 26]. Пациента просят лечь на спину; пораженную верхнюю конечность располагают так, чтобы кисть и пальцы свободно свешивались и были расслаблены, а разгибатели пальцев умеренно растянуты. После обкалывания пораженную мышцу необходимо пассивно растянуть до полного объема подвижности, выполняя растягивание во время охлаждения и завершая цикл лечения горячим укутыванием в течение 5-10 мин. По окончании согревания пациент должен медленно осуществить сгибание и разгибание пальцев кисти через полный объем подвижности (три цикла). Такие движения пациенту предписывают выполнять и дома.

Разгибатель пальцев кисти

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателе среднего пальца кисти, выявляют поверхностной пальпацией и обкалывают 0,5 % раствором новокаина (см. рис. 35.6, а). Мышцу характеризуют выраженная локальная судорожная реакция и характерная отраженная боль, выявляемые при обследовании больного и проникновении кончика иглы в миофасциальную триггерную точку.

Рис. 35.6. Обкалывание триггерных точек, расположенных в разгибателе пальцев кисти.

а — разгибатель среднего пальца;

б — разгибатели безымянного пальца и мизинца. При обкалывании глубоко внутрь этих мышц (разгибатели IV и V пальцев) иногда можно достичь триггерной точки в подлежащей мышце — супинаторе предплечья, отражающей боль в латеральный надмыщелок плечевой кости;

в — разгибатель указательного пальца.

Миофасциальные триггерные точки разгибателей безымянного пальца и мизинца локализуются между ТТ, находящимися в волокнах разгибателя среднего пальца и локтевого разгибателя запястья. Иглу направляют в сторону зоны глубокой болезненности при прикосновении (см. рис. 35.6, б). Зачастую не совсем ясно, на какую из двух миофасциальных триггерных точек неожиданно наталкивается кончик инъекционной иглы на данной глубине и какая из них отражает боль в латеральный надмыщелок плечевой кости; ТТ, расположенная в разгибателе пальцев кисти или