Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Вместо мышечного брюшка, определяющего границы проксимальной части удерживателя разгибателей запястья, он проходит под ним и продолжается дистально на расстояние до 4 см. Такую мышцу хирургически иссекли под местным обезболиванием для проведения биопсийного исследования с диагностической целью. После операции пациент полностью перестал жаловаться на боль в кисти [42].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Разгибатель пальцев кисти и разгибатель указательного пальца иннервируются глубокой ветвью лучевого нерва и задним стволом плечевого сплетения, который формируется из всех трех задних разветвлений и всех трех стволов плечевого сплетения. Обе мышцы иннервируются через спинномозговые нервы, берущие начало на уровне С6, С7 и С8.

4. ФУНКЦИЯ

Разгибатель пальцев кисти разгибает все фаланги пальцев (от II до V пальца кисти) [5, 7, 30], особенно проксимальные фаланги [15], и соучаствует в разгибании запястья [5, 7]. Кроме того, он соучаствует в отведении указательного, безымянного пальцев и мизинца в сторону от средней линии каждого пальца, что придает кисти веерообразный вид [7, 30]. Все внутренние мышцы кисти вовлекаются в мощный захват, пропорционально силе захвата [5, 35]. Разгибатель пальцев кисти работает в единстве с червеобразными и межкостными мышцами, разгибая средние и дистальные фаланги пальцев кисти (от II до V пальцев). Когда проксимальные фаланги удерживаются в положении сгибания, эта мышца разгибает более дистально расположенные фаланги пальцев, но если проксимальные фаланги и кисть находятся в положении разгибания, его сокращение оказывает меньший дополнительный эффект на две последние фаланги [30, 42]. Эти разгибатели пальцев кисти обеспечивают главную синергичную функцию, позволяющую выполнять селективный контроль над положением пальцев кисти.

Разгибатель указательного пальца, помимо того, что он действует на указательный палец так же, как и разгибатель пальцев кисти [45], может помогать в приведении указательного пальца к среднему пальцу кисти [15, 30] благодаря перегибу его сухожилия поперек тыла кисти.

ЭМГ-мониторирование разгибателей запястья и пальцев при помощи поверхностных электродов был выполнен у спортсменов, занимающихся 13 винами спорта, включая теннис, гольф, бейсбол, броски и метание над головой и прыжки на высоту 30 см от пола. Все записи показали одинаковую активность двигательной единицы на обеих руках. Причем наивысшая активность этой двигательной единицы была выявлена на доминантной руке, т. е. правом предплечье у «правши» во время взмаха правой руки при игре в гольф [6].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Сочетанное агонистически-антагонистическое совместное функционирование мышц сгибателей и разгибателей запястья и пальцев необходимо, чтобы обеспечить работу пальцев при выполнении мощного пальцевого захвата кистью. Для мощного сгибания дистальных фаланг требуется также активность разгибателей пальцев. С другой стороны, для того чтобы разгибатель пальцев мог разогнуть межфаланговые суставы, ему должны содействовать червеобразные и межкостные мышцы.

Разгибатели безымянного пальца и мизинца образуют функциональную единицу с супинатором предплечья, чтобы осуществить скручивающее движение кистью и пальцами, например, при повороте дверной ручки или закручивании крышки банки. Поэтому неудивительно, что три эти мышцы, как правило, вместе поражаются миофасциальными триггерными точками.

6. СИМПТОМЫ

Жалобы пациентов, страдающих миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышцах, разгибающих пальцы, подробно описаны в разд. 1 данной главы. Ее могут принимать за боль при теннисном локте или артрите суставов пальцев [28, 29, 55]. В начале XX столетия, когда женщины носили длинные юбки, они страдали от болей в локтевом суставе, поскольку были вынуждены постоянно поддерживать подол платья или юбки, и боль, возникавшую в локтевых суставах, называли эпикон-дилалгией или брахиалгией [34].

Физическая активность у женщин изменилась, но проблема осталась. Эта боль может будить людей по ночам [27]. Если при крепком рукопожатии или встряхивании руки возникает боль в «локте», следует подозревать наличие миофасциальных триггерных точек в разгибателях указательного пальца и мизинца.

Если поражается только разгибатель III пальца кисти, пациент будет предъявлять жалобы на выраженную слабость захвата, но не на боль [53]. Разгибатели пальцев кисти играют главную роль в обеспечении мощного захвата, поэтому, если захват ослаблен, виновником этого могут быть миофасциальные триггерные точки, сдерживающие сокращение мышц [53]. Мышцы могут «научиться» [53], приспособиться к функциональному нарушению суставов пальцев кисти, но также могут «переобучаться» и восстанавливать нормальное функционирование [21].

Симптомы нарушенного сгибания пальцев могут возникать из-за существования миофасциальных триггерных точек в разгибателях пальцев кисти. Пациенты могут предъявлять жалобы на тугоподвижность и болезненность при прикосновении в проксимальных межфаланговых суставах. Тугоподвижность и болезненные судороги в пальцах кисти не позволяли одной пациентке доить коров до тех пор, пока не были выявлены и инактивированы все миофасциальные триггерные точки в разгибателе пальцев кисти [27]. Одна пациентка д-ра Travell была не в состоянии печатать на машинке, потому что безымянный палец и мизинец не могли «работать по отдельности», пока не было выполнено обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышечных волокнах разгибателей пальцев.

Больные с миофасциальными триггерными точками в разгибателях большого пальца кисти жаловались на затруднение при выполнении тонких движений кистью и пальцами. К числу таких пациентов чаше всего относились стоматологи, канцелярские служащие и машинистки.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателях пальцев кисти, обычно возникают в результате чрезмерных и часто повторяющихся движений пальцев, например, у музыкантов (особенно у пианистов), столяров или плотников, механиков, растягивающих резиновые жгуты. Местная инфекция (панариций) безымянного пальца у швеи вызывала тугоподвижность и болезненность пальца, которые спустя несколько месяцев были устранены путем обкалывания миофасциальной триггерной точки, появившейся в мышечных волокнах, разгибателях этого пальца. Авторы главы наблюдали активацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателях пальцев, вследствие перелома костей предплечья, это сообщение было опубликовано Kelly [27].

Если прикрепление сухожилия разгибателя теряет точку фиксации над пястно-фаланговым суставом, то, как говорится, сухожилие может «соскочить со своих проводов». Это является серьезным источником растяжения мышцы вследствие возникающей локтевой девиации пальца, а его смещение необходимо хирургически реконструировать для восстановления функции [16].

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 35.3)

Рис. 35.3. Положительный тест на сгибание пальцев, показывающий вовлечение в процесс только разгибателя среднего пальца кисти. Пациент может, активно сжав пальцы, коснуться кончиками других пальцев подушечек ладони, в то время как пястно-фаланговые суставы удерживаются в разогнутом положении, а не в положении сгибания.

Поскольку разгибатели пальцев кисти перекрещивают лучезапястный сустав и все суставы пальцев, врачу следует пассивно согнуть все суставы пальцев, чтобы определить величину объема подвижности и сопротивления со стороны миофасциальных триггерных точек. Лучше всего и в первую очередь полностью согнуть пальцы киста, потом очень нежно и медленно согнуть лучезапястный сустав и, наконец, установить предплечье больного в положение локтевого склонения, чтобы определить наличие повышенного напряжения мышцы из-за существования в ней уплотненных