Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Ограничение активного объема подвижности можно оценивать при помощи теста на сгибание пальца, когда пациент сгибает исследуемый палец в межфаланговых суставах так, чтобы кончик его коснулся подушечки ладони во время разгибания в пястно-фаланговых суставах (см. рис. 35.3). Повышенное напряжение в пораженном миофасциальной триггерной точкой разгибателе вызывает отклонение его кнаружи от других пальцев, от поверхности ладони, как в случае разгибателя среднего пальца (см. рис. 35.3). Пассивное сгибание дальше этого предела очень болезненно.

Слабость из-за наличия миофасциальной триггерной точки в разгибателях пальцев определяется тестированием степени выраженности захвата кисти во время рукопожатия при одновременном сравнении кистей обеих верхних конечностей больного. Этот двусторонний тест (рукопожатие) более чувствительный, когда больной удерживает кисти в локтевом склонении и сгибает их в лучезапястных суставах. Этот тест может установить слабость мышц кисти и пальцев, не вызывая болезненности, когда миофасциальные триггерные точки являются латентными.

Болезненность при прикосновении в проксимальном межфаланговом суставе обычно сочетается с тугоподвижностью пальца и «раздражительностью» из-за существования миофасциальных триггерных точек в разгибателях пальцев, иногда без отражения боли в сустав [53].

Это может иметь много общего с проявлениями тендинита в сочетании с миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышечных волокнах длинной головки двуглавой мышцы плеча (см. гл. 30). Оба указанных состояния устраняют после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в соответствующей мышце.

Несмотря на то что разгибатель большого пальца обычно поражается вместе с другими разгибателями пальцев, иногда миофасциальные триггерные точки могут появиться только в нем, что создает трудности при определении источника происхождения симптомов до тех пор, пока не будет исследован именно разгибатель большого пальца. Чтобы оценить ограничение подвижности, обусловленное воздействием миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателе большого пальца, следует выполнить следующие действия:

(1) пассивно согнуть пальцы кисти;

(2) полностью пронировать предплечье больной руки;

(3) пассивно привести большой палец кисти под указательным пальцем;

(4) пассивно согнуть пястно-фаланговый сустав;

(5) тестировать пассивным сгибанием межфаланговый сустав.

Если это тестирование положительное, сгибание в межфаланговом суставе явно ограничено и вызывает боль на тыльной поверхности первого запястнопястного сустава и несколько в сторону лучевой кости на уровне II пястной кости. Большой палец будет сдвигаться в лучевое отведение при сгибании в межфаланговом суставе. Когда поражение выражено очень сильно, тенденция большого пальца к склонению в лучевое отведение может становиться очевидной в конце второго этапа сгибания в межфаланговом суставе. Это описание подвижности большого пальца кисти было дано Sachse [44]. Macdonald [36] также наблюдал, что нагрузка на поврежденную мышцу через активное сопротивление разгибанию большого пальца вызывает боль.

Разгибатель пальцев кисти можно тестировать на слабость путем разгибания против сопротивления пястно-фаланговых суставов II–V пальцев кисти, когда верхняя конечность покоится на процедурном столе, как это было показано Kendall и соавт. [30]. Слабость этой мышцы также сопровождается заметной слабостью разгибания в лучезапястном суставе.

При подозрении на миофасциальные триггерные точки в мышцах, разгибающих пальцы кисти, локтевой, лучезапястный и другие суставы кисти нужно обследовать на нормальную суставную игру. Если суставная игра ограничена, ее необходимо восстановить до нормального объема [32, 39].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 35.4)

Рис. 35.4. Демонстрация локальной судорожной реакции разгибателя среднего пальца во время щипковой пальпации узла с триггерной точкой, расположенного в разгибателе пальцев кисти. Эта реакция (движение среднего пальца кисти) хорошо видна у большинства взрослых людей, даже у тех, у которых болезненные симптомы отсутствуют. Это объясняется почти постоянным присутствием латентных триггерных точек в этой мышце.

Gerwin и соавт. [18] установили, что квалифицированные врачи при диагностике миофасциальных триггерных точек основываются на следующих достоверных критериях: выявление уплотненного пучка мышечных волокон; присутствие локальной болезненности при прикосновении; наличие характерной отраженной боли; воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Несмотря на то что для некоторых тестируемыех мышц локальная судорожная реакция не считается достоверным диагностическим критерием миофасциальных триггерных точек, для разгибателя пальцев кисти все перечисленные выше критерии, включая ЛСР, являются в высшей степени достоверными.

Почти у каждого взрослого человека в разгибателе III пальца можно найти болезненную при прикосновении латентную миофасциальную триггерную точку. Это объясняется тем, что именно разгибатель III пальца задействуется при всех видах активности, осуществляемой кистью. При щипковой пальпации этой миофасциальной триггерной точки можно наблюдать одну из наиболее часто встречающихся, наиболее просто вызываемых и наиболее просто определяемых локальных судорожных реакций (см. рис. 35.4). Эта мышца представляет собой удобный тренажер для обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон и вызывания локальных судорожных реакций. Такая центральная миофасциальная триггерная точка располагается на 3–4 см дистальнее головки лучевой кости, которая находится в 2 см или несколько дальше от латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 35.1,а и 35.4). Только в том случае, если миофасциальная триггерная точка активна, пациент будет ощущать боль в среднем пальце кисти.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышечных волокнах разгибателя пальцев кисти, который обеспечивает безымянный палец и мизинец, выявить очень сложно (см. рис. 35.1,б), поскольку они располагаются глубоко в мышечной массе, под апоневрозом, часть которого прикрывает поверхность мышцы ближе к точкам ее прикрепления. Эти волокна располагаются под локтевым разгибателем запястья, представляющим собой мышечную массу, лежащую латеральнее прощупываемого края локтевой кости в непосредственной близости к подлежащей мышце — супинатору предплечья. При пальпации эти две мышцы-разгибатели пальцев отражают боль дистально в запястье и кисть, а иногда — проксимально в латеральный надмыщелок плечевой кости. Если удается получить локальную судорожную реакцию, то она вызывает разгибание мизинца и безымянного пальца и подтверждает существование миофасциальной триггерной точки.

Если центральные миофасциальные триггерные точки присутствуют, то прикрепления уплотненных пучков мышечных волокон в области латерального надмыщелка плечевой кости часто становятся болезненными при пальпации. Такая болезненность, по-видимому, подтверждает наличие миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления мышцы, возникшей вследствие постоянного перенапряжения, вызываемого сокращением узлов в центральной миофасциальной триггерной точке.

Активная миофасциальная триггерная точка в разгибателе указательного пальца выявляется в средней части мышечного брюшка (см. рис. 35.1,в), и при стимулировании надавливанием эта центральная миофасциальная ТТ проецирует отраженную боль в запястье, но очень редко в кончик указательного пальца. Эта миофасциальная триггерная точка редко обнаруживается сама по себе; когда другие миофасциальные триггерные точки инактивированы, но боль в области запястья сохраняется, нельзя исключить, что причиной ее возникновения служит именно миофасциальная ТТ в разгибателе указательного пальца.

Любая из мышц большого пальца редко порождает миофасциальные триггерные точки, расположенные в области предплечья, очевидно, потому, что длинный и короткий разгибатели большого пальца кисти в минимальной степени задействуются при активном захвате.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления нервов вследствие активности миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателях пальцев, не наблюдается.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При