Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

«Длинный супинатор» — это устаревшее название плечелучевой мышцы и не принадлежит мышце — супинатору предплечья, которую раньше называли коротким супинатором. Плечелучевая мышца обладает очень ограниченной супинаторной функцией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

В учебниках анатомии мышца — супинатор предплечья показана с внутренней стороны [33], во фронтальной плоскости [33, 35, 55], во фронтальной плоскости с лучевым нервом [3], с латеральной стороны [2, 33], сзади (дорсальный вид) [9, 12, 34], сзади с лучевым нервом [13, 39], с медиальной стороны [13] и на поперечном срезе [18, 40].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Мышца — супинатор предплечья иннервируется спинномозговым нервом С6, частично С5 через задний ствол и, наконец, через глубокую ветвь лучевого нерва (задняя межкостная ветвь) [30]. Двигательная ветвь супинатора предплечья отходит от задней межкостной ветви лучевого нерва до ее входа в супинатор предплечья.

4. ФУНКЦИЯ

Мышца — супинатор предплечья, как звучит ее название, является одним из двух главных супинаторов предплечья на уровне лучелоктевого сустава [5, 17, 26, 45, 58]. Ее супинаторная активность преобладает над таковой двуглавой мышцы плеча во время выполнения супинации без сопротивления и «удерживает» предплечье в положении супинации [5, 58]. Более сильная двуглавая мышца плеча только помогает ей в супинации предплечья, когда оно слегка сгибается в локтевом суставе и необходима сила, чтобы преодолеть сопротивление супинации [58]. Вместе с тем помощь двуглавой мышцы плеча незначительна, если локтевой сустав разогнут. Поэтому для форсированной супинации требуется хотя бы очень легкое сгибание локтевого сустава.

Основываясь на результатах ЭМГ-исследований, можно сделать вывод, что значительное сгибание в локтевом суставе вместе с пронацией предплечья, как это показано на рис. 36.3, в, обусловливает сдерживание сокращения двуглавой мышцы плеча (которая является и супинатором предплечья) и, следовательно, нагрузку на мышцу — супинатор предплечья, плечелучевую и плечевую мышцы. Форсированное сгибание локтевого сустава в положении супинации предплечья, как это показано на рис. 36.3, а, обусловливает нагрузку на двуглавую мышцу плеча и разгрузку мышцы — супинатора предплечья. Мышца — супинатор предплечья также помогает сгибанию предплечья в локтевом суставе, когда предплечье удерживается в промежуточном положении — между супинацией и пронацией [49], как показано на рис. 36.3, б.

Рис. 36.3. Положение кисти во время переноски тяжелого предмета, локтевой сустав согнут.

а — предплечье супинировано, при этом двуглавая мышца плеча нагружается; мышца— супинатор предплечья разгружается;

б — кисти находятся в нейтральном положении, при этом нагружены обе указанные мышцы;

в — предплечья пронированы, при этом двуглавая мышца плеча разгружается, а плечевая, плечелучевая мышцы и несколько волокон мышцы — супинатора предплечья, оказывающие содействие в сгибании локтевого сустава, нагружаются.

Волокна супинатора предплечья, прикрепляющиеся к передней капсуле плечелоктевого сустава, оказывают содействие прежде всего сгибанию в локтевом суставе, чем супинации; они располагаются между глубокой ветвью лучевого нерва и сухожилием двуглавой мышцы. Это надмыщелковые мышечные волокна также могут принимать участие в сгибании локтевого сустава.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Супинация предплечья усиливается двуглавой мышцей плеча при повышенном напряжении. Мышца — супинатор предплечья функционирует синергично со сгибателями предплечья, о чем уже говорилось в разд. 4.

Главными антагонистами мышцы — супинатора предплечья являются первичный пронатор, квадратный пронатор; вторичным антагонистом служит круглый пронатор [57].

6. СИМПТОМЫ

Пациенты с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце — супинаторе предплечья, предъявляют жалобы на тупую, ноющую боль в области латерального надмыщелка плечевой кости и/или тыльной поверхности межпальцевой складки между большим и указательным пальцами кисти. Эта боль провоцируется физическими нагрузками, например ношением тяжелого портфеля в положении полного разгибания руки в локтевом суставе, игрой в теннис или часто повторяющимися однообразными движениями в суставах кисти и пальцев, о чем будет говориться ниже, в разд. 7 данной главы. После окончания тяжелой физической работы, сопровождавшейся перегрузкой локтевого сустава, пациенты, вероятно, будут ощущать длительно существующую боль в локтевом суставе даже во время сна или отдыха. По нашему опыту, почти у каждого больного с латеральным эпикондилитом и болью или болезненностью при прикосновении в области латерального надмыщелка плечевой кости в мышце — супинаторе предплечья присутствуют активные миофасциальные триггерные точки; именно супинатор предплечья вносит значительный вклад в проявления синдрома теннисного локтя.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Синдром теннисного локтя может возникать, когда игрок неправильно ударяет ракеткой по теннисному мячу, крутит ракетку при полном разгибании локтевого сустава, что чаще бывает при ударах по мячу слева (backhand), чем при ударах справа (forehand). При полном разгибании локтевого сустава двуглавая мышца плеча не в состоянии помочь супинатору предплечья противостоять дополнительной физической нагрузке. Растяжение мышцы — супинатора предплечья может возникать тогда, когда пронации предплечья неожиданно оказывают сопротивление или производят чрезмерную супинацию.

Иногда широко используемый термин «теннисный локоть» следовало бы заменить термином «портфельный локоть», «локоть поворачивающего дверную ручку» или «локоть ведущего собаку на поводке». Симптомы неблагополучия в верхней конечности могут быть спровоцированы некоторыми форсированными и часто повторяющимися движениями в суставах предплечья, находящегося в положении супинации, особенно при полном разгибании в локтевом суставе. Это, например, может быть форсированным сгибанием локтевого сустава, в то время когда предплечье удерживается в положении пронации (см. рис. 36.3, в). Синдром «портфельного локтя» возникает тогда, когда портфель рывком бросают на письменный стол, готовясь открыть его, а предплечье при этом находится в положении, изображенном на рис. 36.3, в. Травмирующим может оказаться ношение тяжелого портфеля, когда рука находится в положении полного разгибания. При этом перегружается мышца — супинатор, мощный стабилизатор предплечья в локтевом суставе; особенно это выражено, если при каждом шаге нога подталкивает заднюю поверхность тяжелого портфеля.

Дополнительными причинами возникновения и длительного существования миофасциальных триггерных точек в мышцах предплечья могут служить открывание дверных запоров, требующее поворотов кисти и предплечья; вращение дверной ручки; выжимание белья после полоскания; длительная и утомительная утюжка; развинчивание туго скрепленных деталей и винтов отверткой, когда основная перегрузка приходится на лучезапястный сустав; прогулки с собакой, когда ее с большим тру дом удерживают на поводке больной рукой; частые рукопожатия или аплодисменты (болезнь политиков); мытье школьной доски, стен или сгребание опавших листьев в саду.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Необходимо тестировать длину мышцы — супинатора предплечья во время ее растягивания путем стимулирования пронации предплечья и разгибания локтевого сустава. Этот тест, однако, не всегда позволяет выявить ограничение подвижности, если миофасциальные триггерные точки находятся только в этой мышце.

Постукивание перкуссионным молоточком или кончиком пальца по латеральному надмыщелку плечевой кости вызывает исключительно выраженные симптомы энтезопатии, вызванной давлением уплотненного