Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

синдромом теннисного локтя хорошо реагируют на консервативное лечение, и необходимости в хирургическом вмешательстве, как правило, не возникает (82 % из 339 больных) [14] и (96 % из 871 больных) [19]. Пациентам, перенесшим консервативное лечение, рекомендовали ограничить активность пострадавшей верхней конечности, избегать тяжелой физической работы (особенно с вовлечением кисти и пальцев), использовать фиксирующие шины или лонгеты, выключающие движения лучезапястного сустава к тылу, а также обкалывание стероидными препаратами, вводимыми непосредственно внутрь максимально болезненной зоны в области начальной части мышц — сгибателей и разгибателей запястья и пальцев [14].

Наложение неэластичной тугой фиксирующей повязки на дистальный конец верхней конечности позволило избавить от симптомов заболевания локтевого сустава 12 из 40 пациентов с теннисным локтем. Остальным 28 больным потребовалось обкалывание болезненных зон в области латерального надмыщелка плечевой кости стероидными или местноанестезирующими препаратами, вводимыми внутрь болезненных тканей дистальнее латерального надмыщелка (при этом о миофасциальных триггерных точках не упоминали). Фиксирующую повязку следует тщательно подгонять к верхней конечности, чтобы она обеспечивала удобство и комфорт для мышц предплечья, находящихся в состоянии полного расслабления [19]. Такой способ полезен до тех пор, пока не будут полностью инактивированы миофасциальные триггерные точки, ответственные за появление симптомов. Надавливание кончиком пальца на болезненные участки кожных покровов поможет уменьшить активность миофасциальных триггерных точек, подобно тому, как это описано для лечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Анализ успешно проведенных научных исследований по обкалыванию болезненных зон при латеральном эпикондилите кортикостероидными препаратами [1] свидетельствовал, что эта процедура оказалась полезной и эффективной в течение непродолжительного времени (2–6 нед). Ограниченный период эффективности этого способа лечения может объясняться тем, что воздействие осуществляли только на миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц (т. е. в зоне энтезопатии), но пренебрегали инактивацией центральных миофасциальных триггерных точек, ответственных за проявления болезни. Контрольное обследование 109 больных, выполненное Solvebom и соавт. [50], является убедительным примером такой краткосрочной реакции на обкалывание стероидными и местноанестезирующими препаратами только в области энтезопатии.

Хирургическое лечение. Garden [20] сообщил о хороших исходах хирургического лечения 44 из 50 пациентов с болью в локтевых суставах путем тенотомии короткого лучевого разгибателя запястья или Z-образного удлинения его сухожилия. Bosworth [7] получил хорошие результаты у большинства из 62 больных после хирургического освобождения начальной части разгибателей запястья, т. е. в месте их прикрепления к латеральному надмыщелку плечевой кости, в сочетании с другими лечебно-восстановительными мероприятиями. О хирургическом лечении симптомов теннисного локтя различной степени выраженности в научной литературе сообщается с обнадеживающим энтузиазмом. Речь идет о таких методах, как иссечение проксимального прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья [37], медиально-латеральный прокол до кости в зоне болезненности через минимальный разрез [35], разделение листков глубокой фасции, покрывающей мышечную группу разгибателей, прикрепляющихся к дистальной части латерального надмыщелка плечевой кости [42], хирургический релиз в области общего начала лучевых разгибателей запястья [48] и радикальное удаление сухожильных и капсульных напряженных тканей в болезненной зоне [8].

Общим знаменателем этих хирургических подходов к лечению синдрома теннисного локтя является освобождение разгибателей запястья и иногда сухожилия разгибателей пальцев кисти. Однако научного исследования, способного критически ответить на вопрос, как часто хирургическое лечение могло бы считаться необходимым для устранения синдрома теннисного локтя, если миофасциальные триггерные точки, ответственные за проявления энтезопатии, были своевременно выявлены и инактивированы, до настоящего времени не проведено.

Этиология. Теннисный локоть обычно причисляется к последствиям микротравмы сухожильно-мышечной единицы с последующими дегенеративными и воспалительными изменениями [38] в начальной части короткого лучевого разгибателя запястья, которая вызывается хроническими импактными силами во время удара слева по теннисному мячу ракеткой [46]. Механический анализ эту теорию не подтверждает. Более того, эта мышца значительно нагружается (40–70 % произвольных сокращений) во время активной игры в теннис [46]. Более логичным объяснением появления данной патологии можно считать теорию о миофасциальной триггерной точке, возникающей вследствие перегрузки. Однако микротравматическое происхождение симптомов теннисного локтя в дальнейшем было подтверждено исследованиями [43], показавшими четкую корреляцию между ЯМР-изображением и гистопатологическими изменениями реваскуляризации, разрушением коллагена и мукоидной дегенерацией без признаков воспалительного процесса. Такая гистологическая картина сравнима с энтезопатией, вторичной по отношению к появлению уплотненных мышечных пучков центральных миофасциальных триггерных точек в мышцах предплечья.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Симптомы теннисного локтя, выражающиеся прежде всего болью или болезненностью при прикосновении в области латерального надмыщелка плечевой кости, обусловливаются наличием миофасциальных триггерных точек также и в трехглавой мышце плеча, в нижнем конце наружного края ее внутренней головки (ТТ2), в разгибателях пальцев, в длинном и коротком лучевых разгибателях запястья и в плечелучевой мышце. Когда все указанные миофасциальные триггерные точки инактивированы, триггерная точка в локтевой мышце может вызывать боль, отражающуюся в латеральный надмыщелок плечевой кости, или болезненность при поколачивании по ней кончиком пальца.

Другие мышцы верхней конечности, которые могут вовлекаться в патологический процесс как часть функциональной единицы мышцы — супинатора предплечья, не отражают боль в латеральный надмыщелок плечевой кости. К этим мышцам относятся плечевая мышца, двуглавая мышца плеча (миофасциальные триггерные точки в дистальной трети мышцы) и иногда длинная ладонная мышца.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 36.4)

Рис. 36.4. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (направление нанесения полос хладагента указано стрелками) с целью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в мышце — супинаторе предплечья:

а — локтевой сустав должен быть уложен на опору, чтобы поддержать его разгибание и пронацию предплечья. Врач блокирует внутреннюю ротацию в плечевом суставе, удерживая латеральный надмыщелок плечевой кости напротив опоры локтевого сустава. Направляя струи хладагента вверх, обрабатывают мышцу и латеральный надмыщелок плечевой кости;

б — направляя струи хладагента вниз, обрабатывают мышцу и зону отраженной боли по предплечью и по тыльной поверхности основания большого пальца кисти.

Способы растягивания и освобождения больного от миофасциальных триггерных точек описаны ниже и в гл. 3, разд. 12 и применяются для воздействия на центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце — супинаторе предплечья. Для устранения миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышц, необходимо прежде всего инактивировать центральные миофасциальные триггерные точки, вызывающие их проявления, производя манипуляции над мышцей, находящейся в состоянии покоя (без растягивания), используя способ надавливания кончиком пальца на болезненную миофасциальную триггерную точку, применяя постизометрическую релаксацию и иные косвенные приемы и способы избавления от миофасциальных триггерных точек.

Для осуществления растягивания и охлаждения мышцы локоть пораженной верхней конечности должен покоиться на подушке, уложенной либо на подлокотник кресла, либо на колено врача. В таком положении верхней конечности можно полностью разогнуть локтевой сустав больной руки. Когда предплечье полностью пронировано и мышца — супинатор предплечья расслаблена, поддержка