Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

вследствие контрактуры суставной соединительнотканной структуры от ограничения, вызванного повышенным напряжением мышцы или уменьшением растяжимости двуглавой мышцы плеча, локтевой сустав необходимо разгибать, когда предплечье пронировано, а потом его нужно пассивно супинировать, освобождая двуглавую мышцу от напряжения. Если двуглавая мышца плеча ограничивает подвижность, локтевой сустав может быть разогнут несколько больше. Если подвижность ограничивают суставные структуры, тогда супинация невозможна.

Тестирование на объем подвижности двуглавой мышцы (как это описано выше в этом разделе) позволяет обнаружить уплотненные пучки мышечных волокон с активными или латентными миофасциальными триггерными точками. Во время выполнения пассивных движений руки и предплечья врач спрашивает больного, где он (или она) ощущает напряжение и затем пальпирует это место с целью обнаружения уплотненного мышечного пучка, который мог бы ограничивать объем подвижности и, следовательно, приводить к нарушению функции.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 30.4)

Рис. 30.4. Исследование двуглавой мышцы плеча на наличие триггерных точек в положении больного сидя.

а — поверхностная пальпация. Кончики пальцев скользят поперек мышечных волокон;

б — пинцетная пальпация, позволяющая дифференцировать триггерные точки двуглавой мышцы плеча от триггерных точек подлежащей плечевой мышцы.

Пациент лежит на спине, прижавшись лопатками к процедурному столу, или сидит, опираясь локтями на подлокотники или на туго набитые подушки и облокотившись на спинку кресла. Что бы слегка расслабить двуглавую мышцу, локоть сгибают под углом 15°, а предплечье супинируют. Поверхностную пальпацию выполняют так, чтобы обследовать каждую головку двуглавой мышцы плеча для обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон, несущих миофасциальные ТТ, и особенно тех пучков, которые простираются до дистальной части мышцы (см. рис. 30.4, а). Очень глубокая пальпация может выявлять дополнительные миофасциальные триггерные точки в подлежащей плечевой мышце; они, вполне вероятно, являются источниками отраженной боли в большой палец кисти.

При выполнении пинцетной пальпации локтевой сустав сгибают еще на 15°, что обеспечивает дальнейшее прогрессирующее расслабление двуглавой мышцы плеча. Обе головки двуглавой мышцы затем приподнимают с подлежащей плечевой мышцы и сдвигают в сторону на уровне ее средней части, а напряжение в мышце регулируют путем изменения степени сгибания локтевого сустава, чтобы проще было выявлять отличие уплотненного мышечного пучка от окружающих нормальных мышц. Затем волокна двуглавой мышцы «прокручивают» между большим и остальными пальцами кисти врача, чтобы точно локализовать уплотненные пучки, узлы на месте миофасциальной триггерной точки и болезненность в месте ее локализации. Поиск миофасциальной триггерной точки осуществляют надавливанием на уплотненный мышечный пучок по всей его длине: миофасциальная ТТ локализуется в зоне наивысшей болезненности и уплотнения. Пинцетная пальпация (см. рис. 30.4, б), выполняемая сильными щипковыми движениями поперек волокон уплотненного пучка в месте максимально выраженной болезненности, вероятно, вызовет видимую или прощупываемую локальную судорожную реакцию (ЛСР).

Gerwin и соавт. [14] установили, что наиболее достоверными критериями для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек являются наличие уплотненного пучка мышечных волокон, очаговая болезненность, характерное проявление отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Существует определенное разногласие по поводу возможности вызвать ЛСР в некоторых мышцах, однако в том, что это удается сделать в широчайшей мышце спины, сомнений нет. Двуглавая мышца плеча также доступна для тестирования на возможность вызвать ЛСР.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Случаев сдавления или ущемления мышечно-кожного, срединного или лучевого нервов, вызванного миофасциальными триггерными точками, расположенными в двуглавой мышце плеча, не отмечено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Отраженная боль и глубокая отраженная болезненность, характерные для миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча, могут имитировать множество состояний, одно из которых вполне может наблюдаться у пациента с длительно существующими миофасциальными триггерными точками двуглавой мышцы плеча. К таким состояниям относятся тендинит двуглавой мышцы плеча, воспаление поддельтовидной синовиальной сумки, радикулопатия на уровне С5, бурсит двуглавой мышцы плеча и артрит плечевого сустава.

Глубокая болезненность при пальпации сухожилия двуглавой мышцы плеча в зоне отраженной из миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча боли может быть ошибочно диагностирована как тендинит двуглавой мышцы плеча или воспаление поддельтовидной синовиальной сумки. Положительный симптом Yergason (боль, отражаемая в проксимальный аспект межбугорковой борозды плечевой кости, когда больной супинирует предплечье с некоторым сопротивлением) обычно интерпретируется как признак тевдинита двуглавой мышцы [10], но это также может быть боль, отражаемая из миофасциальных триггерных точек. Аналогично болезненность, возникающая при глубокой пальпации области дельтовидной мышцы, но отраженная от миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы, может быть ошибочно диагностирована как воспаление поддельтовидной синовиальной сумки.

Отраженная боль из двуглавой мышцы плеча напоминает радикулонатию на уровне C5, но при боли миофасциального происхождения у пациентов не наблюдается неврологических дефицитов во время проведения физикального обследования или электродиагностического тестирования и есть очевидные миофасциальные триггерные точки.

Боль, ощущаемая в проксимальной части предплечья тогда, когда оно сгибается в локтевом суставе в положении супинации, но не во время сгибания предплечья в положении пронации, может свидетельствовать о воспалении сумки двуглавой мышцы, расположенной на уровне точки прикрепления ее к лучевой кости. По нашему опыту, подобная боль, скорее всего, вызывается активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в двуглавой мышце плеча или супинаторе предплечья, хотя иногда больной может также страдать и бурситом.

Поскольку миофасциальные триггерные точки, расположенные в двуглавой мышце плеча, могут отражать боль или болезненность при прикосновении в плече, эти симптомы часто ошибочно принимают за проявления ревматического заболевания плечевого сустава; правильный диагноз может быть поставлен только после исследования двуглавой мышцы плеча на миофасциальные триггерные точки [34]. Однако оба эти состояния могут и сосуществовать.

Болезненная нестабильность сухожилия двуглавой мышцы плеча диагностируется по наличию прощупываемого болезненного щелчка, при соскальзывании сухожилия длинной головки двуглавой мышцы над малым бугорком плечевой кости, когда руку осторожно поворачивают внутрь и кзади в положении наружной ротации (во время полного ее отведения и некоторой наружной ротации) [10]. Нестабильность сухожилия двуглавой мышцы, по всей видимости, не связана с миофасциальными триггерными точками, расположенными в двуглавой мышце плеча.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Вторичные миофасциальные триггерные точки обычно развиваются в синергичных плечевой мышце и мышце-супинаторе, а также в антагонисте — трехглавой мышце плеча. В конечном итоге в течение нескольких недель передняя часть дельтовидной мышцы, надостная мышца и верхняя часть двуглавой мышцы не выдерживают энергичного стресса, приходящегося на остальные мышцы, которые вместе с двуглавой мышцей плеча образуют ее функциональную единицу. В последнюю очередь вторичные миофасциальные ТТ появляются в клювовидно-плечевой мышце.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 30.5)

Рис. 30.5. Положение больного при выполнении растягивания и охлаждения (тонкие стрелки). С целью освобождения от триггерной точки (X), расположенной в двуглавой мышце плеча, струю хладагента направляют в