Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

исключительно нежным. Можно слегка надавить на триггерную точку, чтобы побудить мышцу к некоторому сопротивлению, дождаться освобождения мышцы от напряжения, а затем так расслабить ткани, чтобы прочувствовать следующий барьер сопротивления.

Эффективен также глубокий массаж по всей длине мышцы.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНОЙ ТРИГГЕРНОЙ ТОЧКИ (рис. 29.5)

Рис. 29.5. Обкалывание болезненной триггерно-точечной области энтезопании в зоне сухожильно-мышечного перехода. Соответствующая триггерная точка располагается почти в середине мышцы; способ освобождения от нее сходный. Триггерно-точечную область в месте прикрепления клювовидно-плечевой мышцы обкалывают через переднюю часть дельтовидной мышцы на уровне большого бугорка плечевой кости. Центральная триггерная точка, расположенная в средней части мышцы, находится дистально и может быть достигнута через переднюю часть дельтовидной мышцы или большую грудную мышцу. Нейрососудистый пучок необходимо локализовать до обкалывания, чтобы избежать его повреждения:

а — техника обкалывания;

б — схема обкалывания клювовидно-плечевой мышцы (темно-красный цвет) через дельтовидную и большую грудную мышцы.

Больного укладывают на спину; пораженную руку прижимают к боку в положении наружной ротации в плечевом суставе; болезненные миофасциальные ТТ клювовидно-плечевой мышцы прощупываются в глубине подмышечной ямки: для этого надо проникнуть под большую грудную мышцу, надавливая напротив плечевой кости, выявляя уплотненный пучок мышечных волокон по дорсальному аспекту короткой головки двуглавой мышцы и клювовидноплечевой мышцы (см. рис. 29.4). В этой мышце могут обнаруживаться две болезненные области. Центральная миофасциальная триггерно-точечная область располагается в середине клювовидно-плечевой мышцы. Другая область болезненности располагается в зоне проксимального сухожильно-мышечного перехода или в проксимальной точке прикрепления и, скорее всего, представляет собой энтезопатию, развивающуюся вторично в ответ на постоянное напряжение, вызываемое уплотненными пучками мышечных волокон в месте расположения миофасциальных триггерных точек. Пульсацию плечевой артерии прощупывают в области прохождения нейрососудистого пучка, лежащего дорсальнее и медиальнее клювовидно-плечевой мышцы, между нею и точками прикрепления латеральной головки трехглавой мышцы плеча к плечевой кости. Нейрососудистый пучок необходимо четко локализовать еще до того, как будет предпринято обкалывание миофасциальных триггерных точек, чтобы не повредить его. Прокалывание тканей осуществляют через большую грудную мышцу или переднюю часть дельтовидной мышцы, направляя иглу в область болезненности под контролем другой руки врача.

На рис. 29.5 показано, как нужно выполнять обкалывания в триггерно-точечной области энтезопатии. Последняя должна быть устранена, чтобы быстро избавиться от боли и восстановить нормальный объем функции верхней конечности. Если существуют признаки энтезопатии, очень важно инактивировать также все миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней части клювовидно-плечевой мышцы и/или короткой головке двуглавой мышцы плеча. Когда кончик иглы неожиданно наталкивается на активный локус миофасциальной триггерной точки, всегда возникает мощная локальная судорожная реакция. Пациент ощутит обжигающую боль, как будто кончик иглы коснулся нерва. Введение в ткани местноанестезирующего препарата может вызвать преходящую слабость и анестезию в зоне иннервации мышечно-кожного нерва, однако, если использован 0,5 % раствор новокаина, функциональные способности восстанавливаются в течение 15–20 мин. Стероидные препараты и местноанестезирующие препараты продолжительного действия не рекомендуются в этой ситуации из-за непосредственного соседства с главными нейрососудистыми структурами верхней конечности и, в частности, подмышечной области.

Миофасциальную триггерную точку, расположенную в средней части клювовидно-плечевой мышцы, лучше всего обкалывать, когда пальцы одной кисти врача прощупывают клювовидно-плечевую мышцу позади большой грудной мышцы; при этом нужно быть крайне осторожным, чтобы не проколоть свой палец.

Сразу же после обкалывания производят охлаждение и растягивание мышцы, совершают три цикла активных движений с полным объемом подвижности мышцы и добиваются восстановления нормальной функции. В заключение мышцу разогревают влажным теплом или горячими пакетами, прикладываемыми к тому месту, которое подверглось обкалыванию.

Rachlin [24] описал методику обкалывания, аналогичную продемонстрированной авторами, обращая особое внимание читателя на анатомические взаимоотношения между клювовидно-плечевой мышцей, нижним плечевым сплетением и срединным нервом.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Прежде всего больной не должен поднимать громоздкие и тяжелые предметы на вытянутых руках, наоборот, локти надо прижимать к телу.

Необходимо ежедневно выполнять программу физических упражнений (см. рис. 30.7 и 42.9, а, низкая позиция кистей рук). Вместе с тем не следует забывать о том, что не следует чрезмерно перегружать мышцу или удлинять ее.

Влажное теплое укутывание области пострадавшей клювовидно-плечевой мышцы как до выполнения физических упражнений на пассивное растягивание, так и после него поможет уменьшить болезненность, которая нередко возникает после завершения тренировки. Если болезненность беспокоит пациента, физические упражнения можно выполнять через день, и этого может оказаться вполне достаточно, чтобы боль исчезла. В противном случае пациента необходимо обследовать повторно, чтобы убедиться, что нагрузки не чрезмерны.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:37, 373, 376 (Figs. 6-22, 6-26).

2. Ibid. pp. 370, 388 (Figs. 6-17, 6-43).

3. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 413, 414).

4. Boeve M; Personal communication, 1990.

5. Braddom RL, Wolfe C: Musculocutaneous nerve injury after heavy exercise. Arch Phys Med Rehabil 59:290–293, 1978.

6. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea

& Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 526, 527).

7. Ibid. (p. 520, Fig. 6-45).

8. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 49, 55, 61).

9. Ibid. (Fig. 56).

10. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 87).

11. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 32–36).

12. Felsenthal G, Mondell DL, Reischer MA, et al.: Forearm pain secondary to compression syndrome of the lateral cutaneous nerve of the forearm. Arch Phys Med Rehabil 65:139–141, 1984.

13. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 112).

14. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 267).

15. Kim SM, Goodrich JA: Isolated proximal musculocutaneous nerve palsy: case re port. Arch Phys Med Rehabil 65:735–736, 1984.

16. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy of the Human Body. Ed. 2. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (p. 206).

17. MacDonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197–205, 1980 (pp. 202, 203).

18. Mastaglia FL: Musculocutaneous neuropathy after strenuous physical activity. Med J Aust 145(3–4):153–154, 1986.

19. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book,