Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

от нервного ствола до входа его в мышцу [6]. Когда мышечно-кожный нерв прободает среднюю часть клювовидно-плечевой мышцы, он делит ее на четко различимые поверхностный и глубокий отделы [3].

4. ФУНКЦИЯ

Клювовидно-плечевая мышца помогает сгибать и приводить руку в плечевом суставе [3, 6, 13, 14, 26]. При сокращении в результате раздражения фарадическим током, когда верхняя конечность удерживается в положении отведения, клювовидно-плечевая мышца мощно оттягивает плечевую кость в сторону суставной ямки лопатки [10].

Мышца удлиняется во время как медиальной, так и латеральной ротации и помогает возвратить руку в нейтральное положение при переходе как из латеральной ротации [3, 26], так и из медиальной ротации [26]. Эта мышца способствует и чрезмерному отведению руки [3, 28]. Было высказано предположение, что клювовидно-плечевая мышца может обеспечивать часть необходимой силы приведения для стабилизации плечевого сустава, когда плечевая кость находится в форсированном отведении [25].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Клювовидно-плечевая мышца функционирует синергично с передней частью дельтовидной мышцы, короткой головкой двуглавой мышцы плеча и большой грудной мышцей, участвуя в сгибании и приведении верхней конечности в плечевом суставе. Антагонистом сгибания руки в плечевом суставе является задняя часть дельтовидной мышцы, широчайшая мышца спины, большая круглая мышца и длинная головка трехглавой мышцы плеча.

6. СИМПТОМЫ

При наличии в клювовидно-плечевой мышце миофасциальных триггерных точек пациенты предъявляют жалобы в первую очередь на боль в верхней конечности, особенно по передней поверхности плеча и по задней поверхности руки. Боль ощущается, когда пациент пальцами кисти пытается достать заднюю поверхность тела, завести руку поперек поясницы («потереть сзади спину») (рис. 29.3); при этом мышца растягивается вследствие сильной медиальной ротации с разгибанием верхней конечности. Если поражена только клювовидно-плечевая мышца, подъем руки вверх в положении некоторой степени отведения и сгибания в локтевом суставе (касание кончиками пальцев макушки головы) остается безболезненным. Однако подъем руки вверх при полном сгибании, а затем движении руки за ухо (и в направлении средней линии тела) вызывает болезненное сокращение клювовидно-плечевой мышцы, находящейся в состоянии укорочения.

Рис. 29.3. Тест с заведением руки за спину («потирание спины») для выявления триггерных точек, расположенных в клювовидно-плечевой мышце. До начала лечения суставы пальцев кисти могут доставать только до средней линии спины из-за острой боли в мышце при внутренней ротации руки в экстензии. После успешной инактивации этих триггерных точек рука может достигать всей ширины спины (пунктирная линия).

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

В клювовидно-плечевой мышце активные миофасциальные триггерные точки появляются вторично по отношению к активным триггерным точкам, находящимся в родственных мышцах ее функциональной единицы (см. выше).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

После того как было установлено, какое событие повлекло за собой появление боли в области плечевого пояса, врач должен составить подробную диаграмму распределения отраженной боли, описываемой пациентом (см. также гл. 3 и рис. 3.2–3.4).

Тест «потирания спины» (см. рис. 29.3) помогает определить вызванное миофасциальными ТТ в клювовидно-плечевой мышце ограничение подвижности плечевого сустава. При выполнении этого теста мышца оказывается в состоянии чрезмерной внутренней ротации и разгибания верхней конечности и пациент испытывает боль.

Если в клювовидно-плечевой мышце есть миофасциальные ТТ, рука может быть согнута до уровня уха, но не заведена за него. Боль вызывается сокращением этой мышцы, находящейся в укороченном состоянии.

Сгибание руки в плечевом суставе может быть несколько ослабленным. Чтобы тестировать силу клювовидно-плечевой мышцы, пациент сначала поднимает руку вверх, до угла 45° сгибания в положении наружной ротации. Локтевой сустав сгибается, а предплечье полностью супинируется, чтобы снизить соучастие двуглавой мышцы плеча. Затем врач оказывает на дистальный конец плечевой кости надавливание вниз и несколько кнаружи (в направлении разгибания и легкого отведения) [14]. Неспособность адекватно противодействовать такому надавливанию свидетельствует о слабости клювовидно-плечевой мышцы. Если клювовидно-плечевая мышца поражена активными миофасциальными триггерными точками, максимальное сопротивление со стороны пациента вызывает боль.

Растягивание пораженной клювовидно-плечевой мышцы при пассивном разгибании руки в плечевом суставе вызывает боль (особенно тогда, когда добавляется компонент отведения) [17].

Если при тестировании объема подвижности верхней конечности создается впечатление, что причиной ее ограничения служат мягкие ткани, целесообразно во время тестирования спросить у пациента, не чувствует ли он(она) напряжения (или боли) в какой-либо области, и если это так, показать эту область. Иногда при пальпации указанной области удается выявить уплотненный пучок мышечных волокон, порождающий миофасциальную триггерную точку. Миофасциальная триггерная точка, обнаруженная таким способом, относится к релевантным миофасциальным ТТ [4]; она может обусловливать нарушение функции и скорее является латентной (не вызывает жалоб на боль), чем активной. Релевантную миофасциальную триггерную точку в клювовидно-плечевой мышце можно выявить путем пассивного движения руки при одновременном разгибании и отведении ее в плечевом суставе, особенно тогда, когда присутствует наружная ротация. Четкая локализация ощущаемого напряжения может помочь отличить натяжение клювовидно-плечевой мышцы от натяжения двуглавой мышцы плеча.

Если пациент предъявляет жалобы на боль во время движений в плечевом суставе, последний необходимо обследовать на нормальную суставную игру так, как это было описано Mennell [21]. Если выявлено ограничение подвижности, целесообразно обследовать на нормальную суставную игру акромиально-ключичный и грудиноключичный суставы.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 29.4)

Рис. 29.4. Региональная анатомия мышц правого плечевого сустава (вид спереди). Клювовидно-плечевая мышца (темно-красный цвет) перекрывает точки прикрепления подлопаточной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы, но залегает глубже большой грудной мышцы и передней части дельтовидной мышцы. Для ясности представления передняя зубчатая мышца не показана. Клювовидно-плечевая мышца располагается медиальнее короткой головки двуглавой мышцы плеча. Для выявления TT ее пальпируют напротив плечевой кисти в передней подмышечной складке, глубже большой грудной мышцы.

Миофасциальные триггерные точки обнаруживаются во время пассивных движений верхней конечности в плечевом суставе при удлинении (растягивании) клювовидно-плечевой мышцы (см. разд. 8 данной главы). Вместе с тем поражение клювовидно-плечевой мышцы обычно обнаруживается, когда больной возвращается к врачу после успешной инактивации многочисленных миофасциальных триггерных точек в других мышцах плеча, особенно в передней части дельтовидной мышцы. Несмотря на отсутствие рецидива боли или локальных судорожных реакций в мышцах, подвергнутых ранее лечению, пациенты предъявляют жалобы на жестокую боль и глубокую болезненность в области передней части дельтовидной мышцы. При тщательном исследовании удается установить, что болезненная область залегает значительно глубже, чем дельтовидная мышца.

В клювовидно-плечевой мышце различают две области болезненности. Центральная зона болезненности, обусловленная миофасциальной болевой триггерной точкой, локализуется в средней части мышцы, а болезненность в местах прикрепления мышцы обнаруживается в районе сухожильно-мышечного перехода в проксимальной части мышцы (хотя она может находиться и в дистальной части); болезненность в месте