Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Дельтовидная мышца относится к поверхностным мышцам, что упрощает выявление в ней уплотненных пучков мышечных волокон и локальных судорожных реакций. Расслабленную мышцу исследуют щипковой пальпацией поперек миофасциальных триггерных точек, рука при этом отведена под углом 30°. Если руку отвести до угла 90° и больше, как это иногда рекомендуется [33, 40], уплотненные пучки и локальные судорожные реакции обнаруживаются с большим трудом (если вообще удается это сделать).

Уплотненные пучки мышечных волокон, сочетающиеся с миофасциальными триггерными точками (см. рис. 28.1, г), прощупываются достаточно легко. Миофасциальные триггерные точки располагаются, как правило, в непосредственно близости к V.cephalica, которая разделяет дельтовидную мышцу и ключичную часть большой грудной мышцы.

В средней части дельтовидной мышцы миофасциальные триггерные точки могут развиваться повсюду, так как средняя часть мышцы является многоперистой, и ее концевые двигательные пластинки разбросаны повсеместно (см. рис. 28.1, г и 28.3). Болезненность вследствие энтезопатии, развивающаяся в местах прикрепления надостной мышцы на уровне прикрепления мышц — ротаторов плеча (которая может быть ответом на хроническое напряжение, вызываемое миофасциальными триггерными точками и уплотненными пучками волокон подостной мышцы), иногда ошибочно принимают за болезненность, вызываемую миофасциальными триггерными точками дельтовидной мышцы. Когда руку пассивно отводят до угла 90 % место прикрепления подостной мышцы недоступно для пальцевого надавливания внизу акромиона лопатки, тогда как миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы остаются болезненными при пальпации. При энтезопатии в месте прикрепления подостной мышцы активное отведение руки до угла 90° и больше всегда вызывает боль в плече.

Миофасциальные триггерные точки задней части дельтовидной мышцы (см. рис. 28.1, г) располагаются вдоль заднего края мышцы, несколько дальше таковых, находящихся в передней части мышцы [56].

Повреждение миофасциальными триггерными точками дельтовидной мышцы редко происходит изолированно от других мышц.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления подмышечного нерва в месте расположения миофасциальных триггерных точек в дельтовидной мышце не наблюдалось.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы часто неправильно диагностируются как разрыв манжетки ротаторов, тендинит сухожилия двуглавой мышцы, воспаление поддельтовидной синовиальной сумки, артрит плечевого сустава, синдром ущемления или радикулопатия на уровне С5. При постановке диагноза следует учитывать все эти состояния. Они могут сопровождаться болью в глубине плечевого сустава и болезненностью, подобной таковой, обусловленной миофасциальными триггерными точками дельтовидной мышцы, но специфических признаков и симптомов пальпируемых уплотненных пучков мышечных волокон и локальных судорожных реакций при этом нет. Иногда любое из перечисленных выше состояний сочетается с миофасциальными триггерными точками, расположенными в дельтовидной мышце; тогда оба состояния должны быть адекватно диагностированы, а больному оказана квалифицированная помощь.

Отраженная боль из любой части дельтовидной мышцы может имитировать боль в плечевом суставе [46] и, следовательно, может быть неверно диагностирована как артрит плечевого сустава. Это приводит к ошибочному предположению, что источником боли является плечевой сустав и необходимы соответствующие лечебные мероприятия (инъекция в сустав). Так как миофасциальные триггерные точки, находящиеся в передней порции дельтовидной мышцы, могут располагаться в области переднего доступа к суставу, они могут быть случайно проколоты й инактивированы при выполнении инъекции в плечевой сустав. Последующее уменьшение боли в дальнейшем усиливает ошибочное заключение о том, что за возникновение боли был ответствен именно воспалительный процесс. Любые миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы обязательно должны быть инактивированы, и в зависимости от наблюдаемой реакции принимают решение о проведении инъекции в плечевой сустав. В некоторых случаях лечению нужно подвергать и дельтовидную мышцу, и плечевой сустав.

Когда внимание уделяется только подакромиальной области распространения отраженной боли и болезненности при прикосновении, а активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в любой из частей дельтовидной мышцы, не выявляются, ставят диагноз «воспаление поддельтовидной синовиальной сумки». В подобных случаях обкалывают здоровую сумку, не обращая внимания на активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в дельтовидной мышце, что часто приводит к неудовлетворительному терапевтическому эффекту.

Акромиально-ключичный сустав располагается под проксимальным прикреплением передней части дельтовидной мышцы. Боль вследствие растяжения, подвывиха, полного вывиха или сепарации этого сустава имитирует боль, свойственную миофасциальным триггерным точкам, расположенным в передней части дельтовидной мышцы, или наоборот. Растяжение акромиально-ключичного сустава вызывает местную локализованную болезненность над поверхностью сустава, особенно при пассивной его мобилизации благодаря движениям верхней конечности (поворот или подъем лопатки). Подвывих и вывих акромиально-ключичного сустава чаще всего происходит во время спортивных соревнований или при дорожно-транспортных происшествиях, когда пациент удерживал рулевое колесо или вытянул руки вперед для защиты. Подвывих и вывих сустава диагностируют по увеличивающейся потере подвижности [7]. Двусторонние сравнительные рентгенологические исследования проводят в положении больного стоя, при этом в каждой руке пациент удерживает груз. Физикальное обследование сустава под местной анестезией помогает определять низведение и переднее смешение ключицы в отношении акромиона лопатки [12]. Лечение может быть как консервативным [12], так и хирургическим [7]. Акромиально-ключичный сустав и дельтовидная мышца могут поражаться одновременно, нуждаются в полном и длительном избавлении от боли и восстановлении функции.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней части дельтовидной мышцы, очень часто сочетаются с миофасциальными триггерными точками в следующих мышцах: (1) в ключичной части большой грудной мышцы (в непосредственной близости к передней части дельтовидной мышцы); (2) в двуглавой мышце плеча; (3) в антагонисте, задней части дельтовидной мышцы.

Если активные миофасциальные триггерные точки обнаружены в задней части дельтовидной мышцы, на присутствие сочетанных миофасциальных триггерных точек необходимо обследовать проксимальную часть длинной головки трехглавой мышцы плеча, широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу. Задняя часть дельтовидной мышцы редко поражается активными миофасциальными триггерными точками до тех пор, пока латентные миофасциальные триггерные точки не будут активированы введением в мышцу веществ, оказывающих местно-раздражающее действие, после чего активность миофасциальных триггерных точек приобретает тенденцию к самосохранению.

Поскольку дельтовидная мышца находится в эссенциальной болевой зоне подостной и надостной мышц, в ней, как правило, появляются сателлитные миофасциальные триггерные точки, если в этих двух лопаточных мышцах зарождаются активные миофасциальные ТТ. Hong [23] сообщал о том, что ключевые миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах или в надостной мышце, могут вызвать появление сателлитных миофасциальных ТТ в дельтовидной мышце. Повышенная раздражимость двигательных единиц в зоне отраженной боли была экспериментально показана как активность двигательной единицы (отраженный спазм) в передней части дельтовидной мышцы в ответ на надавливание на активную миофасциальную триггерную точку в подостной мышце, которая вызывала отраженную боль по передней поверхности плеча. В это же время регистрирующие иглы в двуглавой и трехглавой мышцах плеча свидетельствовали об электрическом «молчании» [54].

Если после инактивации миофасциальных триггерных точек дельтовидной мышцы отведение руки восстанавливалось только до угла около 90 %