Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

пациент жалуется на активный болезненный «стопор», возникающий при подъеме руки на 15° в передненаружном направлении, это может быть результатом комбинации резко выраженной болезненности вследствие энтезопатии на уровне прикрепления сухожилия надостной мышцы (вторичной по отношению к миофасциальным триггерным точкам, расположенным в надостной мышце) и существования уплотненного пучка мышечных волокон и миофасциальной триггерной точки в передней части дельтовидной мышцы. Повышенное напряжение передней части дельтовидной мышцы как следствие наличия миофасциальных ТТ приводит к компрессии болезненной области, расположенной напротив акромиона лопатки, вызывая синдром «ущемления», который легко устраняется инактивацией миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней части дельтовидной мышцы. Полная функция плечевого сустава восстанавливается, как только после инактивации миофасциальных триггерных точек в надостной мышце будет устранена энтезопатия.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Не так уж много найдется мышц, которые столь же часто получают мощные удары напротив твердой подлежащей кости. Импактная травма может произойти от удара теннисным мячом или мячом гольфа, или во время падения на плечо.

Передняя часть дельтовидной мышцы может повреждаться при повторной отдаче огнестрельного оружия (пистолет, приклад карабина и т. д.) во время стрельбы. Травма вследствие внезапной перегрузки часто возникает при падении на плечо в результате нарушения равновесия, например во время спуска или подъема по лестнице или при прыжке с параллельных брусьев спортивного снаряда. Активация миофасциальных триггерных точек вследствие перегрузки дельтовидной мышцы может происходить в результате повторяющегося растяжения во время продолжительного удержания значительного веса на плечах или при выполнении непривычных действий (ловля глубоководной рыбы). Ежедневная многочасовая сортировка почтовой корреспонденции в почтовых ящиках, расположенных на уровне груди, или аналогичная работа могут послужить причиной активирования миофасциальных триггерных точек, и их активность будет сохраняться до тех пор, пока пациент не изменит характер профессиональной деятельности.

Чрезмерные физические нагрузки (например, на лыжных соревнованиях, когда спортсмену приходится постоянно отталкиваться палками) могут активировать миофасциальные триггерные точки в задней части дельтовидной мышцы. В этой части дельтовидной мышцы миофасциальные триггерные точки редко возникают только вследствие физической активности, но всегда в ассоциации с миофасциальными ТТ в других мышцах.

Если при внутримышечном введении многочисленных лекарств, вызывающих местное раздражение (витамины группы В, пенициллин, столбнячный анатоксин, вакцины против дифтерии, гриппа и т. д.), вещество попало в латентную миофасциальную триггерную точку, может произойти ее активация, и пациент будет ощущать боль в плечах [53]. Этого можно избежать (1), если предварительно пальпировать место инъекции с целью возможного выявления уплотненного мышечного пучка (латентная миофасциальная триггерная точка); (2) добавив в шприц 2 % раствор новокаина, чтобы после наполнения шприца вводимым лекарственным препаратом получился 0,5 % раствор новокаина; (3) путем точечного обкалывания болезненного участка 1 мл 0,5 % раствором новокаина (или более высокой концентрации) сразу же после основного обкалывания триггерной точки, если продолжающаяся боль в месте вкола иглы указывает на то, что ТТ была активирована; (4) применяя растягивание и охлаждение мышцы после любого внутримышечного введения препаратов или (5) делая инъекцию в любое другое место, например в наружный квадрант бедра.

Средняя часть дельтовидной мышцы наименее ранима в случае длительной физической перегрузки передней и задней частей мышцы; однако миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней части мышцы, могут в свою очередь активироваться при грубом (вибрационном) движении руки в положении отведения, особенно тогда, когда оно часто повторяется.

Дельтовидная мышца может порождать сателлитные миофасциальные триггерные точки вторично по отношению к ключевым миофасциальным триггерным точкам, расположенным в других мышцах, в частности в подостной мышце.

Длительно существующие вредные факторы, обусловливающие существование миофасциальных триггерных точек, подробно описаны в гл. 4. Они могут препятствовать лечению и провоцировать длительное существование миофасциальных триггерных точек в дельтовидной мышце.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

После того как было установлено, какое именно событие вызвало появление боли, врач должен графически изобразить характер распространения отраженной боли (со слов пациента) (см. рис. 3.2–3.4 данного тома руководства).

Чтобы выявлять активные и латентные миофасциальные триггерные точки, которые могут ограничивать объем подвижности любого сустава и влиять на функциональное состояние мышц, врач должен оценить состояние мышц и суставов пациента следующим образом: (1) с использованием соответствующих тестов выявить ограничение объема подвижности всех частей дельтовидной мышцы; (2) полностью расслабить мышцу, изменив положение тела пациента; (3) спросить пациента, где он (или она) ощущает напряжение тканей или боль; (4) пропальпировать эту область с целью обнаружения уплотненного пучка мышечных волокон и миофасциальной триггерной точки.

Триггерная точка, ограничивающая объем подвижности и приводящая к нарушению функции, называется релевантной миофасциальной болевой триггерной точкой [9]. Подвижность дельтовидной мышцы должна тестироваться путем установки проксимального конца верхней конечности в состоянии приведения поперек фронтальной плоскости груди (когда рука находится в положении внутренней ротации, а затем наружной ротации), движения проксимальной части верхней конечности в горизонтальное отведение и наружной ротации, затем в разгибании с приведением руки и заведением кисти исследуемой руки за спину в противоположную сторону, ближе к лопатке.

Кроме того, при тестировании произвольного мышечного сокращения, чтобы повысить напряжение мышцы, можно попросить пациента разогнуть локтевой сустав и отвести пораженную верхнюю конечность до угла 90°, сжав пальцы в кулак, а большой палец поднять вверх (ладонь вперед), а затем большой палеи опустить вниз (ладонь назад). В положении большого пальца вверх боль появляется в том случае, если активные миофасциальные триггерные точки залегают в мышечных волокнах передней части дельтовидной мышцы; в положении большого пальца вниз — если ТТ расположены в задней части дельтовидной мышцы.

При повреждении передней части дельтовидной мышцы пациент не в состоянии выполнить тест «потереть спину» (см. рис. 29.3). Когда больной с активными миофасциальными триггерными точками в задней части дельтовидной мышцы пытается выполнить круговой обхватывающий тест (см. рис. 18.2), он может дотянуться рукой не далее макушки головы из-за боли, усиленной мощным сокращением поврежденных волокон задней части дельтовидной мышцы, находящихся в укороченном состоянии.

Дельтовидную мышцу тестируют на слабость так, как это было продемонстрировано Kendall и соавт. [32]. Дельтовидную мышцу в целом определяют как склонную скорее к угнетению и слабости, чем к повышенной активности и перенапряжению [35]. Согласно нашим наблюдениям, это более свойственно передней и задней частям, но не средней части. Миофасциальные триггерные точки в любой из частей дельтовидной мышцы или в функционально родственных мышцах могут вызывать угнетение части дельтовидной мышцы во время привычной физической деятельности и не вызывать угнетения во время изолированного тестового сокращения этой части дельтовидной мышцы. При изучении характера торможения (угнетения) каждую часть дельтовидной мышцы необходимо исследовать с применением электромиографических методов тестирования.

У пациента, предъявляющего жалобы на боль и ограничение подвижности в плече, возможно, обусловленные миофасциальными триггерными точками в дельтовидной мышце, необходимо проверить плечевой сустав