Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Передняя часть дельтовидной мышцы сгибает руку в переднем направлении [15, 27, 45], что подтверждается результатами электромиографических (ЭМГ) исследований [6] и электростимуляции [19]; она также работает при горизонтальном приведении руки поперек груди [45]. В одном исследовании было показано, что передняя часть мышцы задействуется в наибольшей степени, когда в плечевом суставе комбинируется два вида подвижности, обеспечивающие косой подъем руки вверх и отклонение от средней линии [41]. Прикрепления мышцы выглядят так, как будто эта часть мышцы должна поворачивать руку [15, 27, 32], но эта функция, как показывают данные ЭМГ-исследования, является сомнительной [6]. Для того что бы подвести руку к лицу, необходимо задействовать переднюю часть дельтовидной мышцы и переднюю зубчатую мышцу [19]; обе они вносят вклад в формирование плечелопаточного ритма.

Средняя часть дельтовидной мышцы структурно предназначается для отведения руки, которое сопровождается сильной электромиографической реакцией [6]. Во время конусообразного движения руки активность средней части мышцы максимальна, когда рука косо поднимается вверх, отклоняясь от средней линии [41]. Такое линейное возрастание ЭМГ-активности во время отведения руки свидетельствует о первичной роли средней части дельтовидной мышцы в отведении руки. Однако во время сгибания руки, когда она поднимается до 60° и выше, нелинейное возрастание активности в средней части дельтовидной мышцы указывает на то, что функция сгибания руки в плечевом суставе возрастает, когда рука поднимается в этих пределах [26].

Задняя часть дельтовидной мышцы разгибает руку в плечевом суставе [6, 15, 27, 45], особенно в том случае, если возникает необходимость достать рукой ягодичные мышцы или еще дальше расположенные области туловища [19]. При выполнении конусовидного движения основная нагрузка приходится на задние волокна, когда боковое движение совершается по горизонтали [41]. Анатомически задняя часть дельтовидной мышцы должна участвовать в наружной ротации руки [15, 27], но такая функция не была подтверждена данными ЭМГ-исследования [6]. Заметное увеличение электрической активности наиболее горизонтальных, заднекраевых волокон дельтовидной мышцы, когда верхняя конечность отягощена каким-либо весом (например, при переноске тяжести), подтверждало важную роль этих горизонтальных волокон в удержании головки плечевой кости в вертикально ориентированной, окруженной капсулой суставной ямке лопатки. Сокращение этих волокон дельтовидной мышцы и надостной мышцы способствует прочному закреплению головки плечевой кости внутри суставной ямки, чтобы предотвратить нижний вывих в плечевом суставе [6].

Во время спортивных занятий, требующих подвижности плечевого сустава вверх, вниз и вбок, амплитуда активности двигательной единицы в передней части дельтовидной мышцы была выше, чем в других частях этой мышцы. Единственное исключение составляет игра в теннис, во время которой средняя часть мышцы показывает наиболее высокий пик максимальной активности [11]

Установлено, что при работе на пишущей машинке продолжительность электрической активности (растяжение) в дельтовидной мышце увеличивается [36]. В последующем методологическом исследовании Hagberg и Jonsson [22] показали, что активная физическая нагрузка на дельтовидную мышцу возрастает, если клавиатура расположена очень низко или очень высоко, а когда локти удерживались почти пол прямым углом, эта активность была наименьшей [28].

В исследовании толерантности при удержании верхних конечностей в приподнятом положении в двух позициях (под углом 90° переднего сгибания и при 90° отведения) [23] у некоторых обследованных замечены электромиографические признаки утомления средней части дельтовидной мышцы через 5 мин пребывания верхней конечности в состоянии отведения (или сгибания) по сравнению с утомлением, зарегистрированным в верхней части трапециевидной мышцы, полостной мышце и передней части дельтовидной мышцы. Несмотря на то что дельтовидная мышца задействуется в качестве первичного движителя, средняя ее часть более устойчива к постоянному сокращению, чем другие мышцы, потому что она обладает большим числом волокон типа 1 или потому, что многоперистая структура делает ее наиболее устойчивой к утомлению.

При вождении автомобиля, когда кисти рук располагаются на верхней части рулевого колеса, активируются главным образом передняя и в меньшей степени средняя части дельтовидной мышцы. Активация происходит тогда, когда водитель толкает рулевое колесо в сторону, противоположную движущейся верхней конечности, при движении руки в горизонтальном приведении. Задняя часть дельтовидной мышцы активируется редко [9].

Во время плавания свободным стилем возрастающая в норме активность средней части дельтовидной мышцы в начальной и конечной фазах отталкивания была в значительной степени снижена у лиц с болезненными плечевыми суставами. В передней части дельтовидной мышцы значительно сдерживалась только заметная активность во время фазы раннего отталкивания. В поздней фазе отталкивания и ранней фазе отдыха зарегистрировано только умеренное и непостоянное снижение активности у пловцов с болезненными плечевыми суставами [47]. К сожалению, структуры, ответственные за возникновение боли, не были выявлены в этом исследовании. Миофасциальные триггерные точки могли бы вызвать такого рола угнетение мышцы, если индивид выполняет хорошо заученное движение.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Передняя часть дельтовидной мышцы, клювовидно-плечевая мышца, ключичная часть большой грудной мышцы и длинная головка двуглавой мышцы плеча часто поражаются вместе как единая функциональная единица. Малая грудная мышца также может порождать миофасциальные триггерные точки в сочетании с триггерными точками в передней части дельтовидной мышцы.

Во время отведения верхней конечности в верхней части трапециевидной мышцы, надостной мышце и ромбовидных мышцах выявлено увеличение электромиографической активности, синергично со средней частью дельтовидной мышцы. Во время сгибания руки в плечевом суставе наблюдается сходная реакция, за исключением того, что активность дельтовидной и надостной мышц развивается намного медленнее (нелинейно), а ромбовидные мышцы менее активны, чем во время отведения [26].

Задняя часть дельтовидной мышцы формирует миотатическую единицу вместе с длинной головкой трехглавой мышцы плеча, широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей. В волокнах малой круглой мышцы, которая работает совместно с дельтовидной мышцей только при полном отведении, вероятность появления сочетанных триггерных точек меньше.

Поскольку, как было замечено в разд. 4, волокна передней и задней частей дельтовидной мышцы часто функционируют как антагонисты, они могут порождать активные миофасциальные триггерные точки одновременно.

6. СИМПТОМЫ

Из данных анамнеза может быть установлено, что симптомы заболевания дельтовидной мышцы возникли вскоре после травмы плеча, происходящей чаще всего во время спортивных соревнований или иной физической активности.

Пациенты предъявляют жалобы на боль в плече при движениях и реже на боль во время сна или отдыха, распространяющуюся в глубину дельтовидной области (см. рис. 28.1). Больные с активными миофасциальными триггерными точками в передней грудной порции дельтовидной мышцы испытывают затруднения при подъеме руки в горизонтальное положение: например, они не способны достать рукой до рта или завести руку за спину на уровне плеча. При наличии многочисленных миофасциальных триггерных точек в дельтовидной мышце наблюдаются серьезные изменения в силе или тотальная физическая нестабильность в плечевом суставе, когда верхняя конечность отведена до угла 90°.

Когда