Настольная книга психолога: мастерство общения с клиентом - Геннадий Владимирович Старшенбаум

аспекты терапии, которые отражают переживание пациентом процесса лечения и отношений с психотерапевтом как помогающих. Поддерживающие аспекты не являются когнитивными, так как они не направлены напрямую на осознавание.

Большинство поддерживающих техник содержится в самой структуре процесса лечения. К ним относятся, например, регулярные встречи, направленность на выявление целей лечения, а также совместная работа терапевта и пациента над осуществлением этих целей. Обычные позитивные трансферные ожидания также усиливают поддерживающие аспекты лечения.

Как и в классическом психоанализе, автор широко применяет экспрессивные техники, особенно в случаях анализа различных видов переноса, которые активизируются в процессе терапии. В переносе воспроизводятся проблемы, выраженные в паттернах ЦТКО. Сущность и механизмы изменений в процессе терапии систематизированы в виде таблицы.

Таблица 9

Сущность и механизмы изменений в процессе терапии

Поддержка включает в себя следующие задачи.

1. Поддержка чувства «Мы», используя местоимение «мы» и множество других прямых и косвенных способов ощущения альянса.

2. Проявление уважения к пациенту, чтобы он не чувствовал себя в подчиненном положении.

3. Проявление признания растущей способности пациента применять те же инструменты терапии, что и терапевт.

4. Напоминание о том, что пациент и терапевт испытали совместно, погружение в сближающий «резервуар» общих переживаний.

5. Совместный поиск нового понимания и его нахождение, что свидетельствует о прогрессе совместных терапевтических усилий.

Указанные задачи касаются опыта работы пациента в команде с терапевтом как с играющим тренером и достаточны для большинства пациентов. Этот уровень поддержки стоит повысить для пациентов с расстройством личности, которым свойственны непереносимость тревоги и трудности с рефлексией. При этом терапевт воспринимается как врач или учитель, оказывающий помощь, а пациент – как больной или ученик, получающий ее. В работе с такими пациентами важно не допустить регрессию, усиливать защиты и избегать их анализа, чтобы не вызвать ненужную тревогу.

…Вы неверно осведомлены, если предполагаете, что советы и руководство в житейских делах являются составной частью аналитического воздействия. Напротив, мы по возможности избегаем такой менторской роли и больше всего желаем, чтобы больной самостоятельно принимал свои решения.

З. Фрейд

Используются следующие приемы.

1. Поддержка пациента в его желании достичь целей терапии. Акцент всегда должен быть на том, что источником целей является сам пациент.

2. Передача ощущения понимания и принятия пациента. Прогрессу терапии способствует сочувственное понимание, в отличие от морализаторства или «солидарности» с пациентом по какому-либо частному вопросу.

3. Усиление симпатии к пациенту. Терапевт приходит к усилению чувства принятия и симпатии к пациенту через сочувственное понимание его проблем. Появление иррациональной антипатии требует работы с контрпереносом.

4. Признание сильных сторон пациента, в особенности его эффективных защит и эффективного поведения в целом, а также заверение пациента в том, что благодаря терапии его сильные качества еще более укрепятся. Эта тактика особенно подходит пациентам, которые могут легко регрессировать и по отношению к которым не стоит применять экспрессивные техники.

5. Передача пациенту реалистической надежды на то, что цели терапии вполне могут быть достигнуты (или, по крайней мере, есть готовность продолжать попытки по их достижению).

6. При удобном случае выражение признания, что пациент продвинулся по направлению к целям терапии. Для поддержания мотивации очень помогает отмечать определенные вехи, где можно оглянуться и оценить пройденный путь.

7. Стимулирование некоторых пациентов проявлять себя в тех областях, в которых пациент ждет помощи. Иногда полезно указать на моменты неспособности к экспрессии и на конкретные темы, при обсуждении которых такие моменты случаются.

Э. Шостром и Л. Браммер (2002) определяют поддержку консультанта как обеспечение комфорта и безопасности с помощью создания оптимальных условий для жизни клиента. Консультант подбадривает клиента, когда нужно смягчить его напряженность и мобилизовать внутренние ресурсы. В случае слишком сильной тревоги у клиента консультант в виде исключения может взять на себя повышенную долю ответственности, направляя ход беседы, опережая клиента в осознании и вербализации его внутренних проблем и предлагая их решение.

Авторы выделяют четыре основных фактора поддержки клиента.

1. Клиент чувствует, что в лице консультанта он имеет мощную опору, которой может временно воспользоваться. Консультант предлагает клиенту методы, улучшающие эмоциональный самоконтроль. Консультант помогает клиенту, который страшится своих чувств, понять, что иметь и выражать их совершенно естественно. Клиент может убедиться, что есть человек, понимающий его чувства, с которым можно поделиться своими неприятностями и ощутить себя не таким одиноким. Эмоциональная близость консультанта помогает клиенту почувствовать, что он имеет собственное достоинство, что его любят и уважают.

2. Спокойствие консультанта и его подбадривание вызывают у клиента, испытывающего чувство безнадежности в отношении своей проблемы, уверенность, что ему можно помочь.

3. Консультант вместо подтверждения, что в своей нынешней позиции клиент прав, ожидает, что тот свободен изменить свои взгляды или поведение. Клиент надеется на поддержку консультанта, если новые подходы временно усложнят ситуацию или ухудшат его состояние.

4. Клиент чувствует, что ему не обязательно предпринимать импульсивные действия, которые способны только усугубить его неприятности.

Одновременно авторы указывают на недостатки чрезмерной поддержки и ее неправильного понимания. Акцент на сочувствии может иметь оттенок преувеличения или неискренности.

Некоторые клиенты чувствуют для себя угрозу в эмоциональной близости с консультантом. Затянувшаяся поддержка может привести к сильной личной зависимости клиента от консультанта.

Всякий, кто хочет быть приятным, всегда неприятен тем самым, что хочет быть приятным.

Е. Вахтангов

Дежурное подбадривание может звучать как заезженная пластинка. Кроме того, клиент может привыкнуть получать подбадривание вместо решения своих проблем. Когда развитие событий не оправдывает оптимистических прогнозов консультанта, клиент может прийти к заключению, что не способен их решить. Клиент, который уже стал чрезмерно агрессивным или самоуверенным, нуждается не в поддержке своего эгоистического поведения, а в противодействии ему.

З. Фрейд (2008) предостерегает от искушения заслужить симпатию клиента, добиться у него привязанности к терапевту и терапии. Терапевт может стараться понравиться клиенту, чтобы удержать его, получить хорошую рекламу, поставить себя на равных. Однако такой озабоченный человек не воспринимается как беспристрастный помощник, который поможет разобраться с существующими проблемами. Он не помогает клиенту лучше осознать свои проблемы, а наоборот, отвлекает от них. В то же время клиент сам разовьет привязанность, если увидит серьезный интерес к себе и сочувственное понимание.

А. Гуггенбюль-Крейг (2018, с. 52–53) отмечает опасность потакания клиенту: «Неприятной, сварливой женщине аналитик присваивает „архетип королевы“ и объясняет ее недостатки и капризы как следствие „королевской натуры“. Отсутствие мужества, необходимого для поддержания личностных отношений, и неспособность любить характеризуются как черты загадочного интровертного характера. Бесцеремонная эгоистка, словно по мановению руки, превращается в благородного интроверта».

Выгода консультанта при этом состоит в том, что он выглядит для клиента единственным человеком, который оценивает его «по достоинству» и тем