Внутренние болезни. Том 2 - Коллектив авторов

III стадия – бластный криз, когда содержание бластов в костном мозге и в крови, как и при остром лейкозе, превышает разграничивающий их 30-процентный барьер.

Клиническая картина. Как правило, хронический миелолейкоз начинается исподволь. В некоторых случаях он обнаруживает себя только анализом крови на фоне полного соматического благополучия. Другие больные жалуются на слабость, недомогание, потерю веса, анорексию, повышенную потливость по ночам или имеют симптомы, обусловленные увеличением селезенки (раннее насыщение во время еды, боли или наличие опухолевой массы в левой верхней половине живота). Менее характерны тромбозы и кровотечения, связанные с дисфункцией гранулоцитов и тромбоцитов. Еще реже встречаются такие проявления лейкостаза или высокого тромбоцитоза, как сосудистые тромбозы, цереброваскулярные нарушения, инфаркты, тромбозы вен, приапизм, нарушения зрения, дыхательная недостаточность.

На этапе прогрессии заболевания (стадии акселерации и бластного криза) в клинике может появиться необъяснимая лихорадка, значительное похудание, боли в суставах и в костях, кровотечения, тромбозы, инфекции, прогрессирующее увеличение селезенки, очаги экстрамедуллярного кроветворения в лимфоузлах, в коже и других локализаций.

Диагноз. Мысль о хроническом миелолейкозе обычно возникает у врача при обнаружении в крови больного немотивированного нейтрофильного лейкоцитоза с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, промиелоцитов и даже бластов, которые часто ассоциируют с нарастанием в крови содержания эозинофилов и базофилов. Важным диагностическим подспорьем может быть найденное у больного при пальпации или во время ультразвукового исследования значимое увеличение размеров селезенки. Подтверждается диагноз результатами исследования пунктата костного мозга, который при ХМЛ богат клеточными элементами и где на фоне умеренно омоложенного гранулоцитарного ростка может быть увеличено содержание эозинофилов, реже базофилов, и гиполобулярных мегакариоцитов. Обязательными диагностическими тестами являются: а) снижение щелочной фосфатазы в нейтрофилах ниже 20 ед.; б) обнаружение в клетках костного мозга или крови Ph-хромосомы; в) молекулярно-биологическое определение в интерфазных клетках химерной ABL/BCR ДНК и кодируемого ею р210-протеина. В случае негативных цитогенетических и даже молекулярно-биологических проб, которые имеют место соответственноу7и3 % больных ХМЛ, может помочь выявление ABL/BCR-гена методом флуоресцентной in sity гибридизации (FISH).

Пример формулировки диагноза:

Хронический миелолейкоз (Ph-позитивный или Ph-негативный). Хроническая стадия или стадия акселерации; анемия, тромбоцитопения и т. д.

Дифференциальный диагноз доброкачественных стадий ХМЛ проводится с реакциями костного мозга на инфекцию и опухоли, а также с первичным миелофиброзом, а бластного криза – с острыми лейкозами. При лейкемоидных реакциях различного генеза лейкоцитозы выше 50 % 109/л встречаются редко. При этом щелочная фосфатаза в нейтрофилах не снижается, как при ХМЛ, а повышается. В реактивных клетках не определяется Ph-хромосома и соответственно отсутствует отмеченная выше ABL-BCR химерная ДНК. При наличии нейтрофильного лейкоцитоза в отсутствие Ph-хромосомы необходимо также исключить возможность вовлечения в перестройки гена FGFR1, расположенного в локусе 8р11 (8р11-синдром).

В то же время при первичном миелофиброзе (ПМФ), несмотря на лейкоцитоз и такой же выраженный сдвиг влево нейтрофильных лейкоцитов, как при ХМЛ, костный мозг беден клеточными элементами, а в трепанатах костного мозга имеет место выраженный фиброз. Щелочная фосфатаза в нейтрофилах больных идиопатическим миелофиброзом увеличена, а цитогенетические исследования никакой Ph-хромосомы не выявляют. Наконец, клиническое течение миелофиброза отличается относительной доброкачественностью, а в клинике ведущее место имеет спленомегалия.

На стадии бластного криза хронический миелолейкоз следует отличать от острого лейкоза. Поставить правильный диагноз помогает: а) наличие у большинства таких больных в анамнезе хронической стадии заболевания; б) обнаружение в кроветворных элементах и сохранение на фоне терапии типичной Ph-хромосомы и/или в) ее молекулярного эквивалента ABL-BCR. Наибольшие трудности возникают при разграничении бластного криза (БК) ХМЛ от Ph-позитивных ОЛЛ. При этом обращают внимание, что при молекулярном исследовании у 95 % больных Ph-позитивными ОЛЛ имеет место продукция протеина р190, в то время как при БК ХМЛ доминирует продукция р210, хотя бывают и исключения из этого правила.

Лечение. Учитывая прогрессирующий характер ХМЛ, лечение начинают сразу после постановки диагноза. На первом этапе при наличии лейкоцитоза оправданно назначение гидроксимочевины, которая обеспечивает торможение синтеза ДНК в активно размножающихся клетках-предшественниках патологического гемопоэза. Вместе с тем препаратами выбора должны быть блокаторы тирозинкиназ (БТК), и первый из них – иматиниба мезилат (гливек) (рис. 5.22).

Рис. 5.22. Молекулярный механизм действия иматиниба (гливека), связанный с блокированием процесса фосфорилирования тирозина и выключения основных сигнальных путей действия в клетке патологического гена BCR-ABL

Терапевтическая доза иматиниба не должна быть менее 400 мг/сут. В случае нормальной переносимости препарата и чувствительности к нему лечение иматинибом продолжают до года и более. Эффект терапии оценивают по нормализации картины крови, уменьшению размеров селезенки (если она была увеличена), а главное – по уменьшению (или исчезновению) Ph-позитивных клеток из крови и костного мозга. Для этого цитогенетические исследования в обязательном порядке проводят на 3, 6 и 12-м месяце терапии иматинибом. Кроме того, в качестве мониторинга эффективности терапии и диагностики остаточной болезни используют серийные (ежемесячные, а по мере необходимости и чаще) исследования уровня транскрипции ABL-BCR. Если уровень ABL-BCR транскрипта начинает нарастать, дозу иматиниба увеличивают до 600 – 800 мг/сут и одновременно определяют мутационный статус гена ABL-BCR, а также уровень экспрессии гена EVI1, который повышен у трети из этих больных.

На сегодняшний день описано около 100 точечных мутаций гена ABL-BCR. Как показали проведенные исследования, подавляющее большинство этих мутаций (до 90 %) чувствительны к блокаторам тирозинкиназ и в случае резистентности к обычным дозам иматиниба могут быть нивелированы или наращиванием дозы иматиниба до 600 – 800 мг/сут, или подключением к терапии ХМЛ блокаторов тирозинкиназ второй и третьей линий (дазатиниб, нилотиниб, бозутиниб и др.). В то же время по-настоящему резистентными не только к иматинибу, но к дазатинибу и нилотинибу являются клеточные клоны с такими точечными мутациями в ABL-BCR-домене, как T351I и F317L. В этом случае оправданно использование в клинике специально разработанного для этих целей понатиниба, крайне желательна аллоТГСК. Кроме того, аллоТГСК показана больным с высокой экспрессией в лейкозных клетках гена EVI1, которая является важным молекулярно-биологическим маркером резистентности клеток и к химиотерапии, и к блокаторам тирозинкиназ.

В фазе акселерации для достижения эффекта помимо повышенных (до 600 – 800 мг/сут) доз иматиниба приходится использовать интерферон, который в ряде случаев помогает преодолеть наметившуюся резистентность, а также противоопухолевые антибиотики, цитозинарабинозид и блокаторы топоизомераз (этопозид и вепезид).

На этапе бластного криза, в зависимости от его лимфоидного или миелоидного варианта, отдают предпочтение, соответственно, или винкристину с преднизолоном и рубомицином, или цитозару с рубомицином. Из вспомогательных препаратов, кроме заместительной и антибактериальной терапии, оправданно назначение аллопуринола, который позволяет выделить из организма излишки образующейся из пуринов мочевой кислоты.

Несмотря на революционизирующую роль БТК в лечении ХМЛ, аллоТГСК находит активное применение при лечении больных ХМЛ. Почему? Во-первых, часть больных ХМЛ переносят БТК очень плохо или становятся толерантными к ним. Во-вторых, из-за необходимости длительной поддерживающей терапии ремиссии многие страны не могут предоставить больным полное финансовое обеспечение этого лечения (2500 долларов в месяц). При этом наилучшие результаты аллоТГСК достигаются при лечении больных с непродвинутыми хроническими стадиями заболевания, а наихудшие – в периоде БК ХМЛ. К сожалению, даже при трансплантации на этапе хронической стадии заболевания посттрансплантационные рецидивы имеют место у 5 – 20 % больных. Частота посттрансплантационных рецидивов у больных с фазой акселерации или БК ХМЛ гораздо выше.

Как показали исследования, антилейкемический эффект пересаженных донорских клеток и вливаемых вслед за этим донорских лимфоцитов у больных ХМЛ особенно велик. Вместе с тем существенными недостатками такого подхода могут быть индукция реакции «трансплантат против хозяина», подавление костного мозга, которые имеют место соответственно у 48 и 18 % трансплантированных больных. Если говорить об общей выживаемости трансплантированных больных, то при наличии низкого уровня (0 – 2) реакции «трансплантат против хозяина» у подавляющего большинства из них (> 80 %) она достигает 5 и более лет, что к тому же сопровождается чрезвычайно низкой вероятностью последущих рецидивов лейкоза.