Неврозы. Теория и терапия - Виктор Эмиль Франкл

болезни. Мать пациентки страдала навязчивым мытьем. Она сама уже 11 лет состоит на лечении из-за вегетативной дистонии. Несмотря на это, ее нервозность усиливается. В истории болезни мы видим приступы сердцебиения; их сопровождают страх и «ощущение, похожее на обморок». После первых приступов сердцебиения и страха установилась тревога по поводу того, что это все может снова повториться, из-за этого у пациентки тоже учащалось сердцебиение. Особенно она боялась потерять сознание прямо на улице или что у нее случится удар. К страху ожидания присоединились навязчивые наблюдения, то есть пациентка все время следила за своими симптомами, например, постоянно проверяла свой пульс. Семейная жизнь пациентки расценивалась как хорошая. Объективно наблюдались увеличение щитовидной железы, тремор и дрожание век.

Во время терапии пациентка получала три раза в день две таблетки миоскаина Е, и доктор советовал ей говорить самой себе: «Сердце должно биться еще чаще. Я постараюсь потерять сознание на улице». Он советовал в качестве тренировки специально подыскивать все неприятные ей ситуации, а не избегать их. Фокальная санация под защитой пенициллина. Спустя две недели после поступления пациентка сообщила следующее: «Я чувствую себя хорошо, и сердцебиение меня почти не беспокоит. Сердцебиение меня не пугает, потому что ничего со мной произойти не может. Приступы страха полностью исчезли. Я почти здорова». После выписки, спустя 17 дней, она сказала следующее: «Если у меня и возникает сердцебиение, я говорю себе: “Пусть сердце бьется еще сильнее”. Тогда оно прекращается, а раньше становилось только сильнее, потому что я думала: “Боже мой, со мной что-то не так”. Я всегда думала, что у меня случится удар. Я ведь не знала, что со мной. На улице я боялась упасть в обморок. Теперь страха нет».

Итак, мы обнаружили, что страх перед страхом, который мы исследовали до его основания, действительно имеет под собой почву. В его основании лежит коллапсофобия, инфарктофобия или инсультофобия. Однако мы должны помнить, что страх перед страхом представляет собой вторичный страх, поскольку имеет отношение к первичному страху, который у пациента был сначала, а страх перед страхом у него появился после. В отличие от вторичного страха, у первичного страха нет основания, но есть скорее причина.

Разницу между основанием и причиной можно объяснить на примере боязни высоты. Она может быть связана с тем, что человеку становится страшно, поскольку он не обладает достаточными навыками альпиниста или хорошим снаряжением. Боязнь высоты может также проистекать из-за недостатка кислорода. В первом случае имеет место боязнь высоты как трусость, во втором это высотная болезнь. Первый имеет основание, а второй – причину. Первое – это нечто психическое, а второе – соматическое. Разница между психическим основанием и соматической причиной становится ясной из следующего примера: лук не является основанием к плачу, но может стать причиной слезного выделения. И наоборот, щекотка является не основанием к смеху (а шутка могла бы, но скорее причиной, которая вызывает рефлекс смеха.

Какая же соматическая причина у первичного страха наших пациентов? Мы не раз обнаруживали, что в основании агорафобии часто лежит гипертиреоз. Однако это не означает, что гипертиреоз сам по себе способен вызвать полноценный невроз страха в смысле соматогенного псевдоневроза, ведь в конечном счете в качестве следствия и сопровождающего явления гипертиреоза выступает лишь готовность к страху, а к вегетативной готовности к страху должен еще присоединиться реактивный страх ожидания, только тогда полноценный невроз страха закрепится – теперь в смысле реактивного невроза.

Здесь мы уже затронули тему невропатического основания неврозов. Об их психопатической базе речь пойдет далее. Мы согласны с Виллингером: «Чрезмерному расширению термина “невроз” противостоят серьезные основания». И вместе с ним мы сожалеем о том, что «дефляции в области психопатии и невропатии противостоит заметная инфляция в области неврозов»; так же, как Кранц, мы считаем психопатию «термином, достойным сохранения», несмотря на его возраст: он был введен Кохом в 1891 году. То же самое касается термина «невропатия». Выражением невропатии может быть симпатикотония или ваготония. В легитимности данных понятий мы не сомневаемся (Куртиус, Гофф, Виллингер). Корреляция между симпатикотонией и гипертиреозом известна: они пересекаются. Ad hoc приведем один случай.

Госпожа В., 30 лет. Обратилась к нам из-за фобических состояний. За ними просматривалась ананкастическая психопатия. Помимо психопатических тенденций, были и невропатические, в форме симпатикотонии или гипертиреоза: щитовидная железа увеличена, экзофтальм, тремор, тахикардия (частота пульса 140 в минуту), потеря веса – 5 кг, основной обмен +72 %. Психопатические и невропатические тенденции представляли конституциональную базу невроза. К ним присоединилась диспозиционная база: два года назад пациентка подверглась струмэктомии, что повлекло за собой вегетативное расстройство. В заключение произошло нарушение вегетативного баланса (и мы видим в этом кондициональную базу). После того как пациентка два месяца назад выпила крепкий кофе, не имея такой привычки, у нее произошел вегетативный приступ страха. Далее мы сталкиваемся с примечательными данными анамнеза: «После первого приступа страха мне снова становилось страшно, когда я о нем просто думала». Из этого мы можем сделать вывод, что реактивный страх ожидания получил власть над вегетативной тревожностью.

Экзистенциальный анализ данного случая обнаруживает по ту сторону психопатических и кондициональных тенденций, а также конституциональной, диспозициональной и кондициональной базы экзистенциальную подоплеку невроза; пациентка вербализует его следующим образом: «Духовный застой; я подвисла в воздухе, все мне кажется бессмысленным; больше всего мне помогало о ком-то заботиться, но теперь я одна; я бы хотела вновь обрести смысл жизни». Эти слова уже не имеют отношения к амнестическим данным пациентки. Здесь мы улавливаем скорее человеческий крик о помощи. В аналогичных случаях мы говорим об экзистенциальной фрустрации. Под ней мы понимаем фрустрацию воли к смыслу – характерное для человека стремление к максимально смыслонаполненному бытию.

Экзистенциальная фрустрация не является патологичной, лишь патогенной, и даже это необязательно, а скорее факультативно. Но когда она становится фактически патогенной, когда напрасный запрос человека к жизни делает его больным, мы называем это заболевание ноогенным неврозом. В нашем примере выше невроз не ноогенный, а реактивный. И все же мы видим, как все замкнутые круговые процессы, о которых мы говорили выше, способны разрастаться до обозначенного нами экзистенциального вакуума. Наша пациентка пыталась описать словами именно его. Если разрастание пустоты в психическом плане нужно остановить, то экзистенциальный вакуум нужно заполнить. Только в этом случае терапию можно считать полноценной, а невроз полностью преодолимым. Необходимо осмелиться и суметь войти в духовное пространство, учесть область духовного и сделать ее частью теории и терапии неврозов. В данном случае в рамках логотерапии – так мы называем психотерапию, исходящую из духовного, – нам нужно дать пациентке понять, что и ее бытие не лишено конкретного, личностного смысла.

Мы обратились к невропатическому основанию заболевания, но предполагает ли это то, что мы сложили терапевтическое оружие и пали жертвой терапевтического нигилизма или фатализма? В факте симпатикотонии или ваготонии мы еще не видим фатума. Если один человек с симпатикотонией очень тревожный, другой, с аналогичной невропатической базой, будет бодрым и бойким. Он будет как бы настороже – до самой периферии поля зрения. Здесь мы намекаем на работу, созданную на базе нашей неврологической клиники Бахстецом и Шобером, которые «заметно часто обнаруживали у настороженных, склонных к тревоге, чувствительных и легко возбудимых типов пациентов особо широкое поле зрения». Аналогично и человек с ваготонией может быть судорожно зажат и сдержан – вплоть до задержки стула в смысле спастического запора, – в то время как другой сдержан лишь в смысле погруженности в себя. Подтверждаются слова, которые Гёте написал в «Годах странствий Вильгельма Мейстера»: «От природы мы не наделены пороками, которые не могли бы стать добродетелями, и добродетелями, которые не могли бы стать пороками». То, что человек делает из своей симпатикотонии или ваготонии, как встраивает их в свою жизнь, какую жизнь строит на их основе, зависит от духовной личности, а не от тонуса симпатической системы или ваготонуса его психофизического организма. В частности, невротическая или психопатическая конституция не обязательно должны укрепиться клинически. Пока это не произошло, у нас нет права говорить больше чем о конституциональной