Неврозы. Теория и терапия - Виктор Эмиль Франкл

Для терапевта не нужно и невозможно заранее предупредить этот эффект (при лечении) или исключить его впоследствии (при оценивании последствий лечения). Однако клинический врач должен быть в этом смысле осторожен, и само собой разумеется, что к случаям, которые послужили основой нашего изложения практически самых важных соматогенных псевдоневрозов, мы прибегали только тогда, когда их лечение изначально проходило также и с помощью других медикаментов, а терапевтический эффект был только от целевого медикаментозного лечения или, наоборот, когда впоследствии происходило лечение другими медикаментами, но положительный эффект был только от целевого медикаментозного лечения. Конечно же, сам пациент не знал, какой медикамент получал, или верил, что принял какой-то другой препарат, отличный от того, который ему дали на самом деле. Мы намеренно даем пациенту тот медикамент, который, согласно его высказываниям, ему помог. Однако может возникнуть и обратная ситуация, если пациент – по праву или нет – боится каких-либо последствий инъекций и явно испытывает страх ожидания перед побочными эффектами препарата. В случае такой антисуггестии у (неожиданного для пациента) благоприятного терапевтического эффекта целевого медикаментозного лечения будет еще больше доказательной силы.

Далее мы упомянем два нетипичных случая, которые, несмотря на свою нетипичность, могут быть отнесены в группу базедовидных псевдоневрозов. Первый из них является нетипичным постольку, поскольку его симптоматика была смешанной: она состояла из синдрома 1 (группа базедовидных заболеваний) и синдрома 2 (группа аддисоновидных заболеваний). В соответствии с этим терапия должна быть комбинированной и концентрически нацеленной против патогенных факторов. Очевидно, что к этим факторам относилась также психическая реакция пациентки, ее реактивный невроз, и что при таких обстоятельствах адекватная, мультикаузальная терапия могла состоять лишь в соматопсихической симультанной терапии.

Юдит К. (Поликлиника неврологии, амб. 376/1955 и стац. 1779/1955), пациентка 37 лет, страдает тяжелой формой агорафобии 13 лет; в детстве была чрезвычайно тревожна, боялась пожаров и землетрясений; 13 лет не выходила одна на улицу, боясь головокружения или потери сознания; также избегает скопления людей, что, наряду с ее «ощущением сдавленности в горле», свидетельствует скорее о клаустрофобии, чем об агорафобии. Уже четыре года пациентка не хочет оставаться в квартире одна. Жалуется также на ощущение сдавленности в области сердца, диарею, частые позывы к мочеиспусканию и озноб. Метеочувствительна. Побывала на приемах у именитых коллег, один раз подвергалась гипнозу, один раз – наркоанализу, в одной из клиник несколько раз проходила электросудорожную терапию, но все эти попытки не закончились успешно. В последнее время потеря веса составила ни много ни мало 22 килограмма, в настоящий момент вес пациентки составляет 47 килограмм. Основной обмен веществ один раз составил +50 %. ЭКГ показало повреждение миокарда легкой степени.

В рамках соматопсихической симультанной терапии нужно было с самого начала комбинировать психотерапевтическое сопровождение пациентки с целенаправленной медикаментозной терапией. Последняя должна была подготовить поле деятельности для психотерапии, на котором она в принципе только и может развернуться. Данный случай, как было указано ранее, обнаруживал не только черты агорафобии, но и клаустрофобии, причем последние мы, как правило, относим к группе тетаноидных псевдоневротических заболеваний; аналогичным образом, как мы говорили ранее, агорафобия часто[138] выступает моносимптомным психическим коррелятом, скрывающим (а для специалиста и вскрывающим) базедовидную картину. Поскольку данный случай указывал также на тетаноидную группу заболеваний, мы сочли необходимым наряду с дигидроэрготамином назначить еще и миоскаин Е. В результате мы сами[139] смогли показать, что данный метоксифенил-глицериновый эфир способен приглушить (псевдо)невротическую тревогу в случаях функциональных нарушений, коими мы их называем.

Эффект этой двунаправленной медикаментозной терапии, дополненной психотерапией (по методу парадоксальной интенции), был следующим: на 13-й день стационарного лечения пациентка была в состоянии самостоятельно добраться до поликлиники из Хернальса, где она живет (после того как на протяжении 13 лет не могла одна выйти из дома); на 17-й день она впервые за 20 лет пошла одна в кино; на 18-й день она в первый раз за всю свою жизнь сходила сама в кофейню (у нее лишь был страх перед страхом, как она говорила, но он вскоре исчез). На четвертой неделе своего лечения в клинике она прокатилась со своим мужем по городу на заднем сиденье мотороллера; кроме того, она в одиночку ездила в переполненном трамвае (переполненность которого должна была бы по клаустрофобическим мотивам привести ее в ужас). После прохождения стационарного лечения общей продолжительностью четыре недели пациентка была выписана из лечебного учреждения, при этом она чувствовала себя «заново родившейся». Ее ничто не беспокоило, и на протяжении всего периода регулярного контроля она не нуждалась в приеме каких-либо медикаментов; во время одного из контрольных визитов выяснилось, что после четырехлетнего перерыва у нее возобновились сексуальные отношения с мужем. Мы говорим все это только потому, что хотим сказать, насколько ошибочно было бы конструировать этиологию подобного невроза на основании сексуальной абстиненции, тогда как в действительности верным было бы прямо противоположное: четырехлетнее воздержание (не причина) представляет собой лишь проявление (псевдо)невроза, так же как сексуальная реабилитация пациентки – (побочное) действие нашей терапии.

Обратимся теперь ко второму случаю, также нетипичному, но в том смысле, что при наличии синдрома 3 (тетаноидная группа) терапевтический эффект наступил благодаря терапии, показанной в общих, типичных случаях базедовидных псевдоневрозов, а именно благодаря назначению дигидроэрготамина.

Маргарет Ш. (Клиника неврологии, амб. 3641/1953 и стац. 677/1953), пациентка 39 лет, утверждает, что уже много лет страдает от усиливающегося страха, который настигает ее в замкнутых пространствах; также не переносит тесную одежду. Четыре недели назад стоматолог сделал ей инъекцию, на которую она отреагировала сильной тревогой; у нее началось усиленное сердцебиение, которое впоследствии не прекращалось даже после того, как врач назначил ей такие средства, как хинин, дигиталис, люминал. В заключение пациентка жалуется на ощущение сдавленности и комка в горле. Поскольку последний по привычке часто трактуют как истерический, мы сами придерживаемся мнения, что диагностически его нужно оценивать в тетаноидном направлении – точно так же, как чувство стеснения и сдавленности: наши пациенты обычно говорят о невозможности вздохнуть.

Что же касается данного случая, здесь действительно было обнаружено подозрительное соотношение кальция и калия 20,7: 8,8, свойственное тетаноидным заболеваниям, а основной обмен составил +4 %. Это дало нам полное право предположить наличие поражения, которое можно отнести к группе тетаноидных скрытых вегетативных и эндокринных функциональных нарушений, и, как следствие, мы назначили медикаментозное лечение кальцием, но добавили к нему миоскаин Е. Однако все эти лечебные мероприятия не привели ни к какому терапевтическому эффекту. Зато обнаружилось, что препарат DHE 45 работает очень хорошо. Примечательно, что пациентка непосредственно после каждой инъекции на протяжении получаса чувствовала себя ужасно уставшей, даже жаловалась на головокружение и тошноту. Если бы дело было лишь о суггестивном действии, в данном случае аутосуггестии, то пациентке пришлось бы ожидать дальнейшего ухудшения. Однако об этом не было и речи, и ее объективное состояние вскоре улучшилось, в том числе ее перестала беспокоить тахикардия.

Дополнительно пациентка проходила логотерапевтическое лечение, которое – опять же с помощью метода парадоксальной интенции – было направлено, в частности, против страха ожидания. Когда пациентка пришла к нам, она находилась в состоянии сильнейшего тревожного возбуждения, потому как боялась сойти с ума. На различные симптомы, которые мы трактовали как функциональные расстройства (в нашей терминологии), пациентка реагировала психотофобией. Здесь мы не могли говорить лишь о функциональном заболевании, а должны были обозначить общую картину как реактивный невроз. В итоге пациентка за несколько недель своего пребывания в лечебном учреждении полностью избавилась от своих симптомов, и они не беспокоили ее все годы, прошедшие с момента лечения у нас в стационаре.

Мы намеренно отобрали два нетипичных случая, чтобы предостеречь от возможности превращения теоретической схемы в схематическую практику.

В завершение стоит сказать, что клиническая эмпирика говорит в пользу того, что псевдоневротическая агорафобия и клаустрофобия настолько специфично относятся к базедовидным или тетаноидным псевдоневрозам, что мы успешно проводили дифференциальную диагностику и устанавливали показания к той или иной целевой терапии с помощью тестового вопроса даже в тех случаях, в которых ни первая, ни вторая фобия себя не проявляли. Мы