Неврозы. Теория и терапия - Виктор Эмиль Франкл

разыскиваем, так сказать, скрытую агорафобию или клаустрофобию, задавая пациенту вопрос о том, что больше повергает его в ужас: стоять посреди открытого пространства одному или же сидеть в середине ряда в переполненном кинотеатре. Уже одна такая склонность к клаустрофобии или агорафобии, которую мы можем выявить с помощью тестирования, настолько показательна для соответствующего псевдоневроза, что на основании результатов этого тестирования мы можем назначать соответствующую терапию по выбору.

Аддисоновидные псевдоневрозы

Для начала снова хочу привести казуистические данные.

Доктор Ш., врач, жалуется на проблемы с желудком, страдает от диареи, поэтому долгое время вынужден соблюдать диету, исключив черный хлеб, овощи и фрукты из своего рациона. Как известно, это нередко приводит к дефициту витаминов группы В вследствие нарушения процессов всасывания и скудного рациона. Характерными данными в анамнезе пациента являются следующие: он плохо переносит жару и солнце; кроме того, пациент признается, что он часто испытывает желание употреблять в пищу соленые блюда, что тоже характерно. Затем мы приходим к картине симптома деперсонализации. Пациент жалуется, что ему все кажется ненастоящим; он не ощущает и собственного присутствия; чувствует себя пустым, будто в нем, с его слов, порвалась струна. «Мне кажется, что я во сне; мое сознание слишком сужено; осознание своего “я” совсем пропало; я не возвращаюсь к своему собственному “я”; я должен спрашивать себя: почему я – это я, а не тот, на кого я сейчас смотрю? Все мне кажется каким-то отстраненным, я сам себе кажусь чужим; мой голос звучит как голос кого-то другого; части моего тела словно не принадлежат мне, будто я нахожусь над своим телом и являюсь чистым духом». К этому всему присоединяются ятрогенные патогенные факторы: сначала пациенту прописали, как это часто происходит в случае рутинного назначения медикаментозного лечения, барбитураты, о которых мы знаем, что они в большинстве случаев снижают и без того пониженное давление (в данном случае систолическое АД составляет всего 95 мм рт. ст.). Но усугубляется не только артериальная гипотензия, но и обозначенная Йозефом Берце «гипотензия сознания», которую можно понимать и как деперсонализацию. Кроме того, коллега, который изначально лечил пациента небрежно, если не сказать бездумно, сказал о расщеплении, после чего у последнего возникла реактивная психотофобия.

Что ж, с нашей стороны терапия состояла в ежедневном приеме перкортена сублингвально (Linguette Percorten). По прошествии нескольких дней пациент начал чувствовать себя «чудесно»: «Все в порядке – все снова так близко, светло и ясно, как в нормальные дни». (В аналогичном случае один английский студент сказал о субъективном терапевтическом эффекте дезоксикортикостерона следующее: «Он прояснил мой мозг, мои умственные способности стали лучше».) Сознание и память тоже стали ясными. В следующие месяцы пациент полностью избавился от симптомов, и они к нему не вернулись, даже когда он перестал принимать перкортен.

В других случаях мы назначаем дезоксикортикостерон (DOC), также парентерально. Так было в случае молодой женщины-фармацевта, которой из-за интенсивного переживания деперсонализации было назначено в общей сложности три раза 5 мг кортирона (Cortiron) интраглютеально с недельными промежутками. Как она утверждает, действие первых двух инъекций проявлялось в течение пяти дней и состояло в том, что «все стало значительно непосредственнее и естественнее». Именно при таком парентеральном медикаментозном лечении нужно помнить, что мы стимулируем функцию коры надпочечников, но мы не должны баловать ее. На практике это означает, что мы не можем применять препараты длительного действия без осторожности, ведь эти лекарственные формы похожи на стрелы, которые после того, как их запустят, уже не подлежат контролю. При каких условиях функция коры надпочечников будет работать дальше более-менее нормально, если мы ее простимулировали? В случае легких функциональных расстройств будет достаточно спонтанного оздоровления в форме общей перенастройки, которую вполне обеспечивает спортивная тренировка.

Ad hoc[140] приведем следующий случай, о котором нам поведал коллега Дэвид (Буэнос Айрес).

Речь идет об аргентинском офицере 30 лет, который уже шесть лет страдал не только сильнейшей деперсонализацией, но и синдромом полной психической адинамии: ослабленной концентрацией и сниженным вниманием[141]. Был уже на лечении у пяти врачей и два года подряд на психоанализе. Прошел десять процедур ЭСТ и получал ацетилхолин. Мы назначили ему перкортен в комбинации с витамином В парентерально, также он проходил краткосрочное логотерапевтическое лечение ввиду сопутствующей экзистенциальной депрессии. После трех инъекций гормона коры надпочечников касаемо деперсонализации наблюдался поразительный успех: пациент чувствовал себя отлично, но поехал за город, забыв взять с собой назначенный препарат, и сразу же пережил тяжелый рецидив. В течение следующих недель он начал систематически заниматься спортом и вскоре справлялся без медикамента.

Следующий случай тоже кажется нам во многих отношениях показательным.

Речь идет о молодой пациентке, поступившей к нам из другой страны, где она состояла в течение шести лет на лечении у психоаналитика, посещая ее шесть часов в неделю. По сторонним причинам пациентка была вынуждена прекратить лечение. После того как она сообщила об этом психоаналитику, та сказала, что об этом не может быть и речи, поскольку непосредственно анализ еще не начался и из-за сопротивления пациентки не мог быть успешным. Мы диагностировали у пациентки в первую очередь гиперкортикоз и деперсонализацию. После получения дезоксикортикостерона, как гласил отчет лечащего терапевта, «пациентке стало лучше не только в отношении деперсонализации, но и физиологически (в начале нашего лечения пациентка была вынуждена оставаться в постели); она прибавила в весе, приступы перестали ее беспокоить, она закончила диссертацию и не нуждается больше в лечении».

И снова мы видим следующее: чтобы диагностировать невроз, мы должны сначала исключить соматогенный псевдоневроз. Это должно быть сделано[142]. Однако это способен сделать лишь врач, имеющий полное клиническое образование. Насколько исключение соматогенного псевдоневроза является необходимым условием для диагноза истинного (психогенного) невроза, настолько же оно и недостаточно; только на основании того, что мы можем исключить соматогенный псевдоневроз, мы еще не можем диагностировать (психогенный) невроз. Иными словами, недопустимо ставить диагноз «невроз» per exclusionem[143]. Следующий пример призван проиллюстрировать это предупреждение.

Сесилия Д. уже пять лет мотается по неврологическим и психиатрическим клиникам и проходит всевозможные процедуры – как диагностические, так и терапевтические: от люмбальной пункции до энцефалографии, от наркоанализа до электрошока. В итоге мы читаем следующее: «Что-то органическое исключено, речь идет о конверсионной истерии». С таким диагностическим штампом пациентку переводят в наше отделение, но уже при знакомстве с ее анамнезом напрашивается мысль, что речь идет о таламическом очаге. Рентгеновское исследование обнаруживает хроническое повышенное внутричерепное давление, а данные офтальмоскопии свидетельствуют о воспалении сосудистой оболочки глаза. Таким окольным путем мы добираемся от (предположительного) диагноза места «таламический очаг» к диагнозу вида заболевания «токсоплазмоз». Тест Сабины Фельдман в самом деле оказывается положительным, как и реакция на токсоплазмоз.

Тетаноидные псевдоневрозы[144]

И снова обратимся к конкретным примерам, которые введут нас в феноменологию третьей группы соматогенных псевдоневрозов.

Авторитетная сторона направила в наше отделение студента-медика К. исключительно с целью психотерапии. Он уже четыре года страдает «нервными спазмами»: припадками, похожими на судороги, которые могут длиться до часа. Они сопровождаются парестезиями в форме зуда и ощущением напряжения, иногда со скованностью конечностей, которая, судя по тому, что показывает пациент, похожа на типичное положение рук «лапы животного». Далее пациент говорит, что во время припадков он «странно дышит», и у нас есть все основания предположить наличие гипервентиляции. Смутные жалобы на желудок завершают картину. Проба Хвостека объективно положительна, соотношение калия и кальция составляет 22,4: 9,8, что, соответственно, значительно больше 2. Уже после пробной инъекции кальция пациент говорит об «отличном эффекте»; как только он получает миоскаин Е, симптомы перестают его беспокоить и более не возвращаются.

Как было сказано вначале, при тетаноидных псевдоневрозах показан дигидротахистерин – даже в случаях, которые сопровождаются страхом и тревогой. Казуистическим подтверждением этого нам послужит следующий пример.

Ирена Ц., 32 года, жалуется на тревожные