Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

миофасциальный компонент. Электродиагностическое тестирование и рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника помогают обнаруживать радикулопатию. При наличии миофасциальных триггерных точек в икроножной мышце сухожильный рефлекс в области голеностопного сустава обычно не страдает [150] (хотя он может подавляться сильными и активными миофасциальными ТТ в камбаловидной мышце). В случаях синдрома сдавления/ ущемления грушевидной мышцей седалищного нерва (см. гл.10) при рентгенологическом исследовании патологии не выявляют, а при целенаправленном электродиагностическом исследовании обычно обнаруживают аномалии в электропроводимости по седалищному нерву.

Боли в нижних конечностях, вызванные миофасциальными ТТ, у детей до 5-летнего возраста часто причисляют к «болям роста» [22, 23]. Martin-du-Pan [101] обнаружил, что такая «боль роста» в нижних конечностях у 56 из 60 больных вызывалась уплотнением мышц («gelo-myose») в области проксимального прикрепления икроножной мышцы. Описание «gelo-myose» (myogelosis), данное другими авторами [151], было сходным с описанием проявлений миофасциальных триггерных точек.

Больные, успешно перенесшие ламинэктомию, выполненную по поводу поясничной радикулопатии, могут продолжать предъявлять жалобы на отраженную боль ошибочно интерпретируемую как боль, по поводу которой они перенесли хирургическое вмешательство. Резидуальные миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в задних группах мышц нижних конечностей, включая икроножные мышцы [145], могут служить причиной болевого синдрома, сохраняющегося после ламинэктомии. Инактивация таких миофасциальных ТТ часто полностью снимает боль у этих пациентов.

К сожалению, у некоторых больных встречается послеоперационный арахнорадикулит, развившийся вскоре после ламинэктомии [132]. Во многих подобных случаях боль частично вызывается миофасциальными триггерными точками, некоторые из них могут находиться в икроножных мышцах. Инактивация миофасциальных ТТ рекомендуется в качестве составной части лечебно-организационной программы, назначаемой при подобных болезненных состояниях нижних конечностей [132]. Подобно другим исследователям, нами было установлено, что выявление и инактивация миофасциальных ТТ у пациентов, перенесших ламинэктомию, но предъявляющих жалобы на боль, часто заканчивается выздоровлением больного.

В отличие от описанной выше ситуации, при которой все симптомы миофасциальных триггерных болевых точек относят на счет других заболеваний, существует группа состояний, которые обязательно должны диагностироваться и симптомы которых не должны ошибочно трактоваться как симптомы, обусловленные лишь миофасциальными болевыми синдромами. Некоторые из этих состояний могут быть следствием чрезмерной игры в теннис («теннисная нога»), синдрома сдавления заднего миофасциального футляра голени, воспаления вен голени, подколенной синовиальной кисты Бейкера, тендинита пяточного сухожилия и ахиллобурсита.

«Теннисная нога» это частичный разрыв брюшка медиальной головки икроножной мышцы в результате внезапного сопротивления тыльному сгибанию в голеностопном суставе стопы, удерживаемой в положении подошвенного сгибания и полностью разогнутом коленном суставе, частично с некоторой супинацией стопы [14, 62]. Сразу же после удара по мячу задний отдел стопы, находящийся в положении резкого подошвенного сгибания, смещается кпереди, коленный сустав полностью разгибается. Затем стопа принимает на себя воздействие всей массы тела, и в это же время икроножная мышца подвергается мощному удлиняющему сокращению. Больные с «теннисной ногой» ощущают острую и внезапно возникающую в икроножной мышце боль при ударе по мячу, в последующем появляются циркулярное уплотнение и отек по внутренней поверхности середины икры.

В некоторых случаях такого мышечно-сухожильного разрыва икроножной мышцы расположение отека и уплотнение мягких тканей находятся достаточно высоко и могут быть ошибочно приняты за проявления тромбофлебита [102]. Через несколько дней после такой травмы мышц голени гематома в области икры становится заметной, распространяясь в сторону внутренней лодыжки, изменяется цвет кожных покровов [14]. Эти симптомы иногда относят на счет разрыва подошвенной мышцы, однако при более тщательном исследовании удается выявить остро возникшее уплотнение и пальпируемый дефект во внутреннем брюшке икроножной мышцы, в области дистального перехода мышечных волокон в сухожильно-апоневротическое образование на уровне средней и нижней трети задней поверхности голени [62, 102].

Несвоевременная диагностика разрыва внутренней головки икроножной мышцы может привести к серьезному осложнению — синдрому сдавления заднего миофасциального футляра голени [11, 122], характеризующемуся диффузной болью и уплотнением и выявляемому при измерении футлярного давления. Лечение заключается в немедленной декомпрессирующей фасциотомии.

Воспаление вен (флебит) отличается от проявления миофасциальных ТТ относительно постоянной болью, не зависящей от мышечной активности, диффузным повышением местной температуры конечности, покраснением и отеком кожных покровов, болезненностью голени и стопы при надавливании. Тромбофлебит подтверждается результатами допплерографии и венографии.

Подколенная синовиальная киста Бейкера может сопровождаться отеком мягких тканей в подколенной ямке и особенно заметна при разгибании коленного сустава [115]. Она довольно легко подтверждается ультразвуковым исследованием. Киста Бейкера может также вызывать разлитую боль в коленном суставе, которую следует всегда отличать от боли, обусловленной миофасциальными триггерными точками. Разрыв кисты Бейкера может сопровождаться резкой болью и выраженным отеком тканей голени, симулируя проявления симптомов тромбофлебита, который в свою очередь сам может стать следствием разрыва кисты. Разрыв кисты Бейкера подтверждается артрографией по выходу контрастного вещества из коленного сустава в икроножную мышцу; однако венография всегда является отрицательной [86, 128]. Аспирация содержимого кисты Бейкера из отечной ткани может быть оправдана с точки зрения как диагностически, так и лечения

Тендинит пяточного сухожилия [25, 33] и ахиллобурсит [25, 74, 123] чаще пугают с отраженной болью и болезненностью камбаловидной, чем икроножной мышцы (см. гл. 22, том 2).

Судороги икроножных мышц

Наиболее часто встречающимися симптомами, четко ассоциирующимися с миофасциальными триггерными точками, расположенными в икроножных мышцах, являются ночные судороги в икрах.

Судороги икроножных мышц — довольно распространенное явление в повседневной жизни людей: ими страдают от 40 до 49 % мужчин и 75 % женщин, проживающих в Нью-Йорке [97]; по данным Mumenthaler [113], на судороги в икрах хотя бы один раз жаловались 16 % в общем здоровых детей в Германии. Из 121 студента колледжей у 115 (95 %) спонтанные судороги икроножных мышц возникали не менее одного раза, а 18 из этих 115 студентов (16 %) не реже двух раз в месяц просыпались по ночам от судорог в икрах [116].

Судороги икроножных мышц очень часто возникали после длительного неподвижного сидения, когда стопы находились в положении подошвенного сгибания либо когда икроножные мышцы находились в укороченном состоянии. Больные часто просыпаются по ночам от внезапно возникшей очень интенсивной острой боли в одной из головок икроножной мышцы, если в течение нескольких часов до приступа стопа находилась в положении подошвенного сгибания. Икроножная мышца очень чувствительна к постоянному сильному сокращению. Если же больной быстро вставал с постели и делал несколько шагов, боль постепенно стихала. Это объясняется тем, что при ходьбе икроножные мышцы растягиваются, для чего требуется их активное сокращение, включая и произвольное, в полностью укороченном состоянии, а это может повторно активировать приступы судорог икроножных мышц.

Наиболее эффективным способом освобождения от судорог икроножных мышц является растягивание мышцы как пассивное, так и активное путем тыльного сгибания стоп. Если не