Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

центральной нервной системы, по крайней мере на уровне спинного мозга, играет существенную роль в развитии ночных судорог в мышцах нижних конечностей. Во время судорожного сокращения мышц голени электрическая активность была неравномерной по всей длине мышцы в отличие от более однотипного распределения активности двигательной единицы при нормальном произвольном мышечном сокращении. Локализация электрической активности в мышцах во время судорожного сокращения смещалась. Произвольное сокращение соответствующих контралатеральных мышц увеличивало болезненность судорог и величину ЭМГ-активности. Показано [19, 38, 59], что произвольное сокращение антагонистов на пораженной стороне снимало судороги.

У бальных с синдромом Schwartz-Jampel произвольное сокращение мышцы усиливало силу судорог с полным комплексом повторных проявлений, относимых на счет эфаптической передачи [79]. Этот механизм следовало бы принимать за проявление полифазных потенциалов во время ночных мышечных судорог. Одноволоконная электромиография 162] позволит определить, вносит ли эфаптическая передача среди мышечных волокон вклад в возникновение мышечных судорог

Basmajian [19] установил, что судороги, индуцированные в икроножных мышцах, вызывали очень активные электрически нормальные двигательные единицы в то время, когда мышца-антагонист — передняя большеберцовая мышца — оставалась электрически «немой». Сразу же после лечения нормальное состояние обеих групп мышц восстановилось. С точки зрения автора, существует рефлекторное угнетение антагонистической мускулатуры (в данном случае передней большеберцовой мышцы) и требуется внешнее механическое воздействие (пассивное растягивание судорожно сократившейся мышцы), чтобы преодолеть такое угнетение. Следовательно, произвольная попытка и внешнее воздействие (растягивание сократившейся мышцы) являются главными компонентами оптимального лечения. Однако этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Взаимоотношения с миофасциальными триггерными точками

Большинство клинических проявлений ночных судорог икроножных МЫШЦ вполне сопоставимы с проявлениями миофасциальных триггерных точек. Локальная судорожная реакция, обусловленная миофасциальной ТТ, тесно взаимосвязана с судорожным сокращением напряженной мышцы, хотя экспериментально эта взаимосвязь еще не показана. Конечно, ТТ нельзя считать единственной причиной судорожных состояний в мышцах нижних конечностей, и этот вопрос ожидает дальнейшего научного исследования.

Перемежающаяся хромота

Термин «перемежающаяся хромота» применяется тогда, когда индивид испытывает боль в икроножных мышцах после ходьбы на определенное расстояние. В общем предполагается, что боль в ногах является следствием либо выраженной ишемии мышц голени, либо имеет чисто неврогенное происхождение, например вследствие спинального стеноза.

Вместе с тем у большинства больных именно миофасциальные триггерные точки вносят основной вклад в появление боли в ногах, а сами ТТ, скорее всего, хотя бы частично возникают в связи с нарушением кровообращения в нижних конечностях.

Arcangeli и соавт. [12] обследовали 27 больных, страдавших перемежающейся хромотой, на наличие очаговой болезненности в икроножной, камбаловидной и передней большеберцовой мышцах. Используя прессовый алгезиметр, они выявили определенные области повышенной болезненности при надавливании в одной или нескольких мышцах голени у 12 обследуемых (44 %). Диффузной болезненности в мышцах обнаружено не было. Порог болевой чувствительности в этих «миалгических» областях был ниже 800 г; он был выше 1200 г в гомологичной области здоровой ноги или, если вторая нога была ампутирована, в двуглавой мышце бедра. У восьми из 27 больных (30 %) надавливание в области уплотнения мышцы вызывало значительную боль, распределение которой соответствовало таковому отраженной боли, возникающей из миофасциальных триггерных точек в этих мышцах [173]. Arcangeli и соавт. [12], кроме того, обнаружили, что мышцы, ответственные за перемежающуюся хромоту, становятся очень болезненными после обкалывания слабоконцентрированным раствором натрия хлорина по сравнению с неповрежденной контралатеральной мышцей. Ишемизированные участки мышцы сильнее реагировали на такие вредные стимулы; это также может иметь отношение к их склонности нести в себе миофасциальные триггерные точки.

В последующем исследовании о перемежающей хромоте Arcangeli и соавт. [13] установили, что боль и выраженный дискомфорт, возникающие во время ходьбы, проявлялись прежде всего в икроножных мышцах (81 % из 58 больных). «Миалгические» участки, в которых при надавливании возникала боль, часто располагались в трехглавой и передней большеберцовой мышцах. Величина пройденного расстояния у семи обследованных больных была связана скорее со степенью чувствительности «миалгических» участков нижней конечности, чем со снижением кровотока в икроножных мышцах.

Travell и соавт. [1721 сообщили о том, что семь из восьми больных, страдавших прогрессирующим артериосклерозом и облитерирующим эндартериитом, сопровождавшимися перемежающейся хромотой, четверо из которых страдали сахарным диабетом, ощутили заметное улучшение своего состояния после обкалывания миофасциальных триггерных точек или охлаждения и растягивания икроножных мышц. Улучшение состояния больных подтверждалось результатами эргометрических тестов, повышением выносливости при ходьбе и возможностью стоять на цыпочках.

Далее, Dorigo и соавт. [43] изучали миофасциальные триггерные точки, расположенные в икроножных мышцах у 15 больных, страдавших выраженной перемежающейся хромотой. Они установили расположение миофасциальной триггерной точки при надавливании на напряженный болевой участок икроножной мышцы по «симптому прыжка». Причем в некоторых мышцах надавливание на такой болезненный участок вызывало отраженную боль. Эти миофасциальные триггерные точки были обколоты 10 мл 0,5 % раствора новокаина. Оставшиеся миофасциальные триггерные точки были подвергнуты обкалыванию во время последующих визитов к врачу: общее число инъекций составило 10. После такого обкалывания переносимость физической нагрузки и продолжительность работы мышц голени заметно возросли. Вместе с тем пиковая величина кровотока и продолжительность гиперемии после физических упражнений в икроножных мышцах не изменились.

Миофасциальные триггерные точки могут обнаруживаться не только в мышцах голени, но и в коже. Trommer и Gellman [176] описали одного больного, у которого ТТ в коже голени ассоциировались с перемежающейся хромотой, ограничивающей величину пройденного расстояния до 46 м. Три ТТ были обнаружены в коже над брюшком правой икроножной мышцы. Обкалывание их местноанестезирующим препаратом вызвало мучительную боль под наружной лодыжкой, однако вскоре после этой процедуры больной смог преодолевать расстояние до 366 м.

В заключение следует сказать, что главным компонентом, ответственным за возникновение боли при перемежающейся хромоте, являются миофасциальные триггерные точки, располагающиеся у многих бальных в икроножной и камбаловидной мышцах. Эти ТТ возникают на почве выраженной ишемии. После инактивации ТТ улучшается физическое состояние пациента, тогда как кровоснабжение нижней конечности не изменяется.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки икроножных мышц очень часто активируются вследствие охлаждения и механической перегрузки мышц. К длительно воздействующим факторам относятся продолжительное сокращение, укорочение мышцы, а также нарушение ее кровоснабжения.

Активация миофасциальных триггерных точек

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в икроножных мышцах, активируются при подъеме по лестнице или восхождении по склону крутого холма, а также во время езды на велосипеде с низко расположенным седлом.

В таких ситуациях увеличивается нагрузка на мышцы, сгибающие коленный и голеностопный суставы,

Нередко миофасциальные триггерные точки в икроножных мышцах активируются вследствие перелома костей голени и голеностопного сустава и длительной иммобилизации конечности в гипсовой повязке. Миофасциальные триггерные точки могут возникать или активироваться в ответ на тот же стресс, который привел к перелому. Гипсовая