Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 21.1)

Рис. 21.1. Отраженная боль (темно-красный цвет), исходящая из триггерных точек (X) в правой икроножной мышце (розовый цвет). Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом. Красными точками обозначена разлитая болевая зона. ТТ1 в медиальной головке икроножной мышцы и реже ТТ2 в брюшке латеральной головки икроножной мышцы, по-видимому, служат причиной ночных судорог. Две наиболее проксимальные триггерные точки, ТТ3 и ТТ4, проецируют боль выше по задней поверхности коленного сустава.

Триггерные точки икроножной мышцы обладают тенденцией скапливаться в четырех анатомических областях задней поверхности голени. Мы определяем их ТТ1, ТТ2, ТТ3 и ТТ4 (см. рис. 21.1). Первая пара триггерных точек — ТТ1 и ТТ2 — располагается проксимальнее среднего уровня медиальной и латеральной головок икроножной мышцы. Другая пара триггерных точек — ТТ3 и ТТ4 — располагается по задней поверхности коленного сустава, в непосредственной близости к месту прикрепления медиальной и латеральной головок к соответствующим мыщелкам бедренной кости. Следовательно, в каждой головке икроножной мышцы есть две триггерно-точечные области, находящиеся по наружному краю мышцы. Наиболее часто встречающаяся ТТ, располагается дистальнее щели коленного сустава, вблизи внутреннего края медиальной головки икроножной мышцы (ТТ1 на рис. 21.1). Она отражает боль преимущественно вверх по тыльной поверхности стопы, разлитая болевая зона захватывает задненижнюю поверхность бедра, заднюю поверхность коленного сустава и: распространяется вниз по задневнутренней поверхности ноги к лодыжке.

Вторая по частоте встречаемости ТТ2 располагается более дистально и в непосредственной близости к наружному краю брюшка латеральной головки икроножной мышцы. ТТ2, а также ТТ3 и ТТ4 отражают боль в непосредственной близости от себя (см. рис. 21.1).

Болезненность при надавливании в области ТТ3 и ТТ4 может быть следствием напряжения уплотненных пучков мышечных волокон, ассоциирующихся с ТТ1 и ТТ2. Конечно, в одной либо в обеих триггерно-точечных областях, располагающихся позади коленного сустава (ТТ3 и ТТ4), могут присутствовать триггерные точки с их собственными уплотненными пучками волокон даже при отсутствии более дистальных триггерных точек. Они вызывают боль прежде всего в подколенной ямке. Очень редко все триггерные точки икроножных мышц возникают все вместе. В таком случае после инактивации дистальных ТТ1 и ТТ2 пациент начинает ощущать боль по задней поверхности коленного сустава, вызываемую ТТ3 и ТТ4.

Причиной ночных судорог икроножных мышц служат ТТ1, ТТ2, но крайне редко ТТ3 и ТТ4. Природа таких судорожных подергиваний икроножных мышц и их отношение к триггерным точкам будет обсуждаться в разделе 6.

Отраженная боль от ТТ1 впервые описана у взрослых [153, 155, 173], позднее сходные болевые паттерны описаны и у детей [23].

Good [64] продемонстрировал четыре области локализации «миалгических пятен» в икроножной мышце: они сходны с тем, что мы называем миофасциальными триггерными точками. Он же назвал их основной причиной возникновения боли в икроножной мышце, иррадиирующей в стопу, которая была устранена обкалыванием этих миалгических пятен раствором новокаина. Sola [156, 157] описал боль, возникающую из триггерной точки в медиальной и латеральной части икроножной мышцы как распространяющуюся вокруг триггерных точек. Kelly [83] утверждал, что боль, исходящая из «фиброзных поражений» этой мышцы, иррадиирует по задней поверхности коленного сустава в нижнюю часть голени; эта боль была также снята обкалыванием очага поражения раствором новокаина. Arcangeli и соавт. [13] продемонстрировали боль, возникающую из «триггерной зоны», расположенной между областями, которые мы описываем как области расположения ТТ1 и ТТ2, которые отражают боль вдоль задней поверхности голени и над коленным суставом, строго посередине.

Kellgren [82] экспериментально показал потенциалы, возникающие из болевых рецепторов икроножной мышцы, в ответ на отраженную боль, возникающую при введении 0,2 мл 6 % солевого раствора в мышечное брюшко. При этом боль распространялась по задней поверхности ноги из ягодичной области в коленный сустав.

Сочетание миофасциальных триггерных точек икроножной мышцы с перемежающейся хромотой (боль при перемежающейся хромоте может в значительной степени усиливаться миофасциальными ТТ) обсуждаются в разделе 6 этой главы.

2. АНАТОМИЯ (рис. 21.2)

Рис. 21.2. Прикрепления правой икроножной мышцы (красный цвет), вид сзади. Дистальный (глубокий) апоневроз икроножной мышцы сливается с поверхностным апоневрозом камбаловидной мышцы, формируя пяточное (ахиллово) сухожилие.

Икроножная мышца — это наиболее поверхностно расположенная мышца голени, она ответственна за внешние очертания икр. Мышца пересекает коленный и голеностопный суставы и продольно делится на две головки: медиальную и латеральную. Первая значительно толще, более мощная и спускается дистальнее, чем вторая. Проксимально каждая головка икроножной мышцы прикрепляется к соответствующему (медиальному и латеральному) мыщелкам бедренной кости [2, 53, 103] довольно прочным плоским сухожилием, а также к капсуле коленного сустава, снизу и сзади. Наиболее толстая часть сухожилия располагается близко к наружному краю каждой головки. Дистально обе головки общим сухожилием прикрепляются к пяточному (ахиллово) сухожилию [6], которое фиксируется к задней поверхности пяточной кости (см. рис. 21.2).

Мышечное брюшко имеет длину 15–18 см. но отдельные волокна бывают не более 5–6.5 см длиной [179]. Мышечные волокна располагаются диагонально под углом между их поверхностным и глубоким апоневрозом.

Апоневроз пяточного сухожилия следует вдоль нижней поверхности икроножной мышцы вплоть до задней поверхности коленного сустава, чтобы обеспечить прикрепление этих относительно коротких мышечных волокон. Утолщение апоневроза отделяет обе головки друг от друга и играет роль межмышечной перегородки для непосредственного вплетания в него мышечных волокон. Во фронтальной плоскости апоневроз имеет <τ>-образную форму. В области двух прикреплений головок икроножной мышцы он прикрывает 2/3 задней поверхности каждой ее головки, причем мышечные волокна изгибаются между этим (поверхностным) апоневрозом и глубоким апоневрозом пяточного сухожилия [18].

Знание деталей такого расположения мышечных волокон [18] крайне важно при пальпации уплотненных мышечных пучков в глубине икроножной мышцы. Такое расположение волокон очень плохо показано на рис. 21.2, как и на иллюстрациях большинства учебников по анатомии и публикаций, посвященных этой проблеме. Некоторые рисунки [7, 18, 104, 108, 138], однако, дают общее представление о диагональной ориентации волокон. В общем, наиболее проксимальные мышечные волокна обеих головок икроножной мышцы располагаются под некоторым углом, образуя «V»-образную структуру. В дистальном направлении волокна постепенно перестраиваются параллельно длине голени. Наиболее центрально расположенные волокна обеих головок икроножной мышцы, однако, все еще ориентированы под некоторым углом к межмышечной перегородке. При пальпации проксимальной части икроножной мышцы очень важно почувствовать разницу между уплотненными пучками диагонально направленных мышечных волокон и продольно ориентированными сухожильными частями, которые под пальцами также ощущаются как «тугие».