Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

проехав на машине более 150 км, прибыла к месту своего назначения с жалобой на острую боль в голеностопном суставе, на умеренно выраженное «свисание» правой стопы, как раз той, которая обеспечивает работу педали газа. Женщина регулярно совершает столь длительные поездки. Во время обследования была выявлена очень четко ограниченная треугольной формы кожная полоска повышенной чувствительности на тыльной стороне стопы между основанием I и II пальцев. Нарушение чувствительности было более заметным при охлаждении, чем при дотрагивании. При пальпации в верхней части правой длинной малоберцовой мышцы была выявлена активная триггерная точка, отраженная боль распространялась вниз в область наружной лодыжки и по наружному краю стопы. На обеих ногах женщины были заметны признаки структурной деформации стопы Morton и бурсит большого пальца.

Активную триггерную точку в правой длинной малоберцовой мышце обкололи 0,5 % раствором новокаина, что вызывало ответную рефлекторную боль, общий малоберцовый нерв задет не был, через 24 ч кожная чувствительность восстановилась, а слабость разгибания большого пальца стопы заметно уменьшилась. В обувь была вложена стелька-вкладыш под I плюсневую кость, а педаль газа была тщательно смазана.

В дальнейшем у женщины не было отмечено рецидива болевого синдрома длинной малоберцовой мышцы. Теперь она следит за смазкой педали газа своей автомашины и помещает стельку-вкладыш во всю свою обувь. Она продолжает свою активную жизнь в течение более 20 последующих лет.

Случай 20.2 (из наблюдений J. G. Travell)

Этого мужчину средних лет я впервые увидела в июле, 6 мес назад. Он предъявлял жалобы на резко выраженную боль в левой поясничной области и классические симптомы протрузии диска, сопровождающейся неврологическим дефицитом, «свисающей» стопой, потерей кожной чувствительности между I и II пальцами стопы и постоянной сильной болью. При миелотрафии был выявлен очень значительный дефект, что побудило подозревать у него наличие опухоли. В январе во время хирургического вмешательства была обнаружена грыжа диска. Хирург сообщил, что значительное количество дискового материала можно было наблюдать среди нервных корешков и внутри спинномозгового канала.

Спустя 5 мес. после произведенной хирургической операции левосторонняя боль в пояснице и в области иннервации левого седалищного нерва заметно утихла, сила тыльного сгибания стопы возросла, хотя еще оставалась сниженной. Выраженное нарушение кожной чувствительности постепенно исчезло, однако сохранялась боль в левой ноге, включая стопу. Это создавало определенные проблемы со сном по ночам. Пациенту была рекомендована программа физических, упражнений, он попытался даже бегать трусцой. Однако когда пациент возвращался с пробежки домой, он едва мог пошевелить ногой, а в конце дня не смог ходить.

Из этой предварительной истории болезни я предположила, что у пациента имеется удлинение II плюсневой кости. При осмотре я обнаружила у него признаки структурной деформации стопы Morton и обратила особое внимание на четкую локальную судорожную реакцию левой малоберцовой мышцы. Покалывание возникало в стопе при надавливании на малоберцовый нерв сразу же ниже головки малоберцовой кости слева, над точкой потенциального сдавления нерва длинной малоберцовой мышцей. Несмотря на то что у больного была обнаружена структурная деформация стопы Morton в обеих стопах, боль отмечалась только в левой стопе и протрузия диска существовала в левой поясничной области позвоночника. Кроме того, у больного выявлено неравенство длины нижних конечностей, левая конечность была короче.

Из данных анамнеза установлено, что в детстве пациент повредил левую ногу. Потому я решила обработать малоберцовые мышцы и длинный разгибатель пальцев путем охлаждения и растягивания. Затем я рекомендовала пациенту подложить стельку-вкладыш под I плюсневую кость в обувь и скорригировать длину нижних конечностей также при помощи вкладыша под левую пятку.

После лечения больной впервые за много месяцев стал спокойно спать по ночам. Он продолжал бегать трусцой каждое утро и не испытывал при этом боли в стопах. На следующим день я снова провела растягивание мышц голени и стоп, предварительно обработав хладагентом малоберцовые, переднюю большеберцовую мышцу и длинный разгибатель пальцев стопы. В течение 3 лет наблюдения рецидивов боли не наблюдалось.

Заключение. У больного отмечалось неравенство длины нижних конечностей, укорочение левой нижней конечности, которое вызывало значительную перегрузку левой ноги из-за внутренненаружного наклона стопы вследствие ее структурной деформации. Для решения всех проблем больного оказалось достаточно скорригировать структурную деформацию стопы Morton путем ношения специальной ортопедической обуви (или использования стельки-вкладыша), устранить неравенство длины нижних конечностей и провести курс лечения периодическим охлаждением и растягиванием малоберцовых мышц и разгибателей пальцев левой стопы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Alexander IJ, Johnson КА, Parr JW Morton’s neuroma a review of recent concepts Orthopedics 10:103–106, 1987

2. Anderson A Personal communication, 1991

3. Anderson JE Grant ’s Atlas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig 4-70)

4. Ibid. (Fig 4-71A)

5. Ibid. (Fig 4-71B)

6. Ibid. (Fig 4-71C)

7. ibid (Fig 4-72)

8. Ibid. (Fig 4-73)

9. Ibid. (Fig 4-79)

10. Ibid. (Fig 4-81)

11. Ibid. (Fig 4-106)

12. Ibid. (Fig 4-107)

13. Baker BA The muscle trigger evidence of overload injury J Neurol Orthop Med Surg 7:35–44, 1986

14. Baker BA Myofascial pain syndromes ten single muscle cases J Neurol Orthop Med Surg 10:129–131, 1989

15. Bardeen CR The musculature, Sect 5 In Moms's Humon Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921 (pp 512, 515–516)

16. Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp 334, 335, 337, 345, 378–379)

17. Basmajian JV, Stecko G The role of muscles m arch support of the foot An electromyographic study J Bone Joint Surg [Am] 45:1184–1190, 1963

18. Bates T, Gnmwaldt E Myofascial pam ш childhood J Pediatr 53:198–209, 1958

19. Bowker JH, Olm FH Complete replacement of the peroneus longus muscle by a ganglion with compression of the peroneal nerve a case report Chn Orthop 140:112–174, 1979

20. Broer MR, Houtz SJ Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skills Charles С Thomas, Springfield, 1967

21. Cachia W. Grumbme NA, Santoro JP, et al Spontaneous rupture of the peroneus longus tendon with fracture of the os peroneum J Foot Surg 27:328–333, 1988

22. Carter BL, Morehead J, Wolpert SMs et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects 72–85)

23. Ibid. (Sects 73–83)

24. ibid (Sects 80–84)

25. Clemente CD Gray's Anatomy of the Human Bodyf American Ed 30 Lea & Fe