Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

Перед началом процедуры больного укладывают на спину на процедурный стол и укрывают одеялом для предотвращения переохлаждения тела. Охлаждение (хладагентом или кусочком льда) осуществляют медленно, параллельными линиями в направлении сверху вниз по передненаружной поверхности голени до голеностопного сустава и стопы (см. рис. 20.10), это помогает сдерживать рефлекс растяжения до пассивного удлинения укороченных мышц голени и стопы и во время этого. Хладагентом следует обработать кожу над тремя: малоберцовыми мышцами и зоной отраженной боли.

Чтобы освободиться от миофасциальной триггерной точки в длинной и короткой малоберцовых мышцах, необходимо обработать область расположения мышц, захватывая зону позади наружной лодыжки и наружную сторону стопы, куда обычно распространяется боль. После придания стопе положения полной инверсии и приведения врач осуществляет ее тыльное сгибание, не причиняя при этом неудобств больному (нанесение хладагента показано на рис. 20.10). Во время глубокого вдоха больного врач нежно сдерживает изометрическое сокращение малоберцовых мышц. Затем больной медленно выдыхает и расслабляется, в то время как врач максимально расслабляет мышцы, осторожно осуществляя тыльное сгибание и инверсию стопы, снова распыляя при этом хладагент параллельно продольной оси наружной поверхности голени.

Чтобы удлинить третью малоберцовую мышцу, врач начинает двигать стопой из положения тыльного сгибания в подошвенное сгибание, в то же время удерживая инверсию. Комбинируя глубокое дыхание с постизометрической релаксацией, больной делает вдохи и активно пытается осуществить эверсию и тыльное сгибание стопы против сопротивления, оказываемого врачом. Затем больной медленно делает выдох и расслабляется, а врач в очередной раз осуществляет охлаждение (льдом или хладагентом) обрабатываемой поверхности (см. рис. 20.10), старается максимально расслабить третью малоберцовую мышцу, медленно направляя стопу в положение инверсии и подошвенного сгибания. В таком положении стопы дополнительное пассивное сгибание пальцев обеспечивает растягивание длинного разгибателя пальцев стопы; при этом хладагентом следует оросить тыльную поверхность стопы и пальцы (см. гл. 24).

Чтобы предотвратить судорожное сокращение передней большеберцовой мышцы, ее нужно расслабить, оросив хладагентом (или охладив кусочком льда) и осуществив растягивание мягких тканей. Врач пассивно растягивает переднюю большеберцовую мышцу путем эверсии и подошвенного сгибания стопы (см. рис. 19.5).

Процедура завершается горячим влажным укутыванием или компрессом с целью согревания кожи, только что подвергшейся воздействию холода, при этом больной медленно выполняет несколько активных движений до полного удлинения мышц, подвергшихся лечению.

Упражнения на растягивание малоберцовых мышц, описанные далее в разделе 14. следует выполнять ежедневно с целью профилактики рецидива боли.

Длинную малоберцовую мышцу и покрывающую ее кожу можно охлаждать льдом, что позволит избежать применения хладагента (см. гл. 2), ее удобно массировать [104] или осуществлять ишемическую компрессию [103] строго против проекции малоберцовой кости. Все эти манипуляции помогают освободиться от воздействия миофасциальных триггерных точек.

Evjenth и Hamberg [33] показали иную технику полного инвертирования стопы во время тыльного ее сгибания и растягивания длинной и короткой малоберцовых мышц и методику полного инвертирования и подошвенного сгибания стопы, позволяющую растянуть третью малоберцовую мышцу.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 20.11)

Рис. 20.11. Обкалывание миофасциальных ТТ в правых малоберцовых мышцах. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Обратите внимание, что между коленными суставами и голенями лежит подушка, поддерживающая ногу.

а — обкалывание ТТ в длинной малоберцовой мышце осуществляют вблизи, но несколько дистальнее, по ходу общего малоберцового нерва, который пересекает малоберцовую кость непосредственно ниже ее головки. Иглу направляют в сторону подлежащей кости;

б — обкалывание ТТ в короткой малоберцовой мышце, из задненаружного доступа, вблизи соединения средней и нижней трети голени на любой стороне, глубже сухожилия длинной малоберцовой мышцы.

Детально выполнение обкалывания и растягивания любой мышцы представлено в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [103].

В длинной малоберцовой мышце миофасциальные триггерные точки располагаются на 2–4 см дистальнее головки малоберцовой кости и всего на расстоянии на 1 см от общего малоберцового нерва в месте, где он пересекает малоберцовую кость непосредственно под головкой малоберцовой кости (см. рис. 20.9). Обычно обкалывание ТТ не вызывает блокады нерва, но ТТ может быть расположена настолько близко к нерву, что местноанестезирующий препарат иногда действует и на него (см. рис. 20.11, а). Перед проведением обкалывания пациента нужно согреть. Важно убедить пациента в том, что чувствительность стопы восстановится в течение 15–20 мин, после того, как закончится обезболивающее действие 0,5 % раствора новокаина.

До начала обкалывания ТТ в длинной малоберцовой мышце следует определить ход общего малоберцового нерва, прощупав его позади головки малоберцовой кости. Если при надавливании на кожу в области прохождения общего малоберцового нерва под длинной малоберцовой мышцей (но не по месту локализации триггерной точки) в стопе в области, иннервируемой этим нервом, возникает ощущение покалывания (симптом Тинеля), велика вероятность ущемления нерва в этой точке.

Во время обкалывания триггерной точки в длинной малоберцовой мышце пациент должен лежать на непораженном боку, между колен следует поместить подушечку (см. рис. 20.11, а). Если в помещении прохладно, пациента следует укрыть одеялом, чтобы не допустить охлаждения. Поверхностной пальпацией длинной малоберцовой мышцы против малоберцовой кости выявляют уплотненные пучки ее мышечных волокон и локализуют точку максимальной болезненности. Процедуру необходимо проводить в перчатках. Шприц объемом 10 мл заполняют 0,5 % раствором новокаина в физиологическом растворе Ко жу очищают тампоном, смоченным спиртом, затем охлаждают (но не до промерзания кожи), чтобы осуществить холодовую аналгезию кожи в месте введения иглы. Иглу размера 22, длиной 37 мм вводят в триггерную точку, фиксированную между пальцами, и направляют ее строго в сторону малоберцовой кости во избежание случайного повреждения общего малоберцового нерва или его ветвей. Триггерная точка очень часто локализуется около кости. Помимо обычного симптома прыжка, вызываемого острой болью в результате прокола иглой триггерной точки, врач ощущает локальную судорожную реакцию и часто может видеть рефлекторное подергивание (стопа, изображенная пунктирной линией на рис. 20.8). В это же время пациент, как правило, ощущает отраженную боль в зоне, характерной для этой триггерной точки, т. е. в области наружной лодыжки. Боль исходящая от нерва, однако, концентрируется на тыльной поверхности стопы, проксимальнее большого пальца. Если при пальпации выявлены резидуальные ТТ в непосредственной близости от основной, их так же следует инактивировать обкалыванием После выполнения обкалывания мышцу необходимо пассивно удлинить во время периодического охлаждения.

Процедура обкалывания ТТ в короткой малоберцовой мышце аналогична описанной ранее, за исключением того, что ТТ располагается на границе средней и дистальной трети голени (см. рис. 20.1, а и 20.11, б). Иглу вводят из наружнозаднего доступа глубже сухожилия длинной малоберцовой мышцы. При этом опасности блокады малоберцового нерва нет.

Обкалывание триггерных точек треть