Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

как механическая стимуляция триггерной точки, вызывающая дополнительную боль, усиливает «рефлекторную» гипотермию, зависимую от раздражающих стимулов. Этот рефлекторный гипотермичсский феномен скорее может служить дифференциальным критерием для триггерной точки, чем для гипертермии над нею. Вместе с тем необходимы дальнейшие научные исследования, позволившие бы отличать рефлекторную гипотермию от той, что может наблюдаться при болезненном надавливании на область нарушения суставной функции, например на зону воспалительного процесса в суставной сумке, или энтезопатии.

Kruse и Christiansen [161] использовали горячий термографический участок для первичной локализации миофасциальной триггерной точки. Затем наличие ТТ было подтверждено физикальным исследованием. Однако эта процедура неприемлема для миофасциальных триггерных точек, которые могут быть термографически не активными.

Fischer и Chang [79] изучали ягодичную область у 14 исследуемых, страдавших болью в пояснице, с целью выявления термографических горячих пятен. Подобные горячие пятна были исследованы на точечную болезненность в 13 мышцах и одной связке. Сниженный порог болевой чувствительности в ответ на надавливание в значительной степени коррелировал (Р < 0,01) с горячими пятнами по сравнению с контралатеральными контрольными участками. Вполне вероятно, что горячие пятна были более болезненными зонами, однако в работе так и остался открытым вопрос, в каких именно из этих участков болезненность была обусловлена триггерными точками, фибромиалгией или какими-либо иными причинами.

Swerdlow и Dieter [265] обследовали 165 больных, пострадавших от хлыстовой травмы шейного отдела позвоночника, и обнаружили у 139 из них миофасциальные триггерные точки в верхней, средней и нижней частях трапециевидной мышцы. Использовав термографические критерии Fischer [74], они получили 40 % ложноположительных и 20 % ложноотрицательных результатов, что недопустимо при использовании диагностического критерия.

Scudds и соавт. [231 А] обследовали область спины у 49 больных, страдающих фибромиалгией, и у 19 пациентов с миофасциальной болью, используя инфракрасную термографию во время отдыха в сочетании с измерением интенсивности отраженной боли. При этом они установили, что средняя температура кожи у пациентов с миофасциальной болью была на 0,65 °C выше, чем у больных с фибромиалгией. Очевидно, это позволило обнаружить триггерные точки только благодаря очаговой болезненности и отраженной боли, которая, как свидетельствует другое исследование [90], может наблюдаться и у здоровых субъектов [232]. Все ТТ вызывают отраженную боль, и половина из наиболее болезненных точек пациентов с фибромиалгией может также отражать боль в другие области тела человека. Эти результаты позволяют предположить, что у больных с фибромиалгией также имеются ТТ, и согласуются с наблюдениями других авторов [90], они могут также означать, что некоторые болезненные точки, не являющиеся триггерными, также могут отражать боль. Кроме того, подобные исследования предполагают, что у пациентов с ТТ с большей вероятностью развивается гипертермия, чем у больных с фибромиалгией. Вполне вероятно, что активные локусы, ответственные за триггерные точки, не только могут вызывать отраженную боль, но также и местную локальную кожную гипертермию. Термографическое исследование может служить адекватным диагностическим критерием для обнаружения триггерных точек (см. раздел Б этой главы) и болезненных точек, которые не являются истинными миофасциальными триггерными точками у больных с фибромиалгией.

Diakow [53] попытался установить, обнаруживается ли у активных триггерных точек район гипертермии, распространяющийся по ходу отражаемой зоны болезненности за пределами обычного горячего пятна, по сравнению с латентными триггерными точками. Кроме того, он обследовал группу больных с очевидным нарушением функции суставов, которая могла бы вызывать заметную гипертермию в том же участке, на который могла распространиться гипертермия, обусловленная ТТ. Автор исключил группу из 25 больных (оставив 104) и установил различия между активными и латентными триггерными точками (на основании статистического анализа Cohen’s Карра): в частности, показатели 0,44-0,55 соответствовали результату «плохо» и «очень плохо», а показатели 0,70-0,82 — «удовлетворительно» и «хорошо». Полученные результаты позволяют предположить, что нарушение функции суставов может служить дополнительным источником горячих участков, что согласуется с данными исследований Когг сегментов после устранения дискомфорта и боли 1154].

Два исследования показали, что при вызывании отраженной боли путем надавливания на триггерную точку референтная зона становится гипотермичной. Travell исследовала одного больного, у которого этот феномен был выражен очень четко 1279].

Kruse и Christiansen [161] выполнили контролируемое исследование по изучению изменения температуры в референтной зоне ТТ в ответ на стимулирующее надавливание на триггерные точки, расположенные в средней части трапециевидной мышцы. О критериях, использованных для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек, можно узнать из первого издания первого тома этого «Руководства». Авторы проанализировали инфракрасные термограммы с обеих верхних конечностей в определенных точках у 11 студентов-добровольцев с симптоматическими триггерными точками в средней части трапециевидной мышцы и у 11 здоровых контрольных лиц. Первоначально термограммы использовали, чтобы локализовать термально активные триггерные точки, которые были выявлены при помощи пальпации. Порог болевой чувствительности триггерной точки в ответ на надавливание в сравнении с контрольными зонами определяли с помощью алгезиметрии. Надавливание на триггерную точку производили до тех пор, пока пациент не начинал ощущать отраженную боль. Надавливание на триггерную точку осуществляли в течение 1 мин, снимая термограммы каждые 15 с.

Первоначально в области триггерной точки всегда отмечали повышенную кожную температуру по сравнению с контралатеральной контрольной зоной. На ранней стадии в зоне отраженной боли регистрировали меньшее повышение температуры [161]. По мере надавливания на триггерную точку в области термального ответа (в направлении отраженной боли) установлено статистически значимое снижение кожной температуры, в то же время в соответствующих контрольных зонах отмечено статистически недостоверное повышение температуры. Область термального ответа была заметно шире, чем область отраженной боли. Величина порога болевой чувствительности в местах локализации ГГ была значительно (Р < 0,001) ниже, чем в контрольных зонах.

В настоящее время, судя по литературным данным, остаются без ответа многие вопросы, рассматривающие термографические изменения, ассоциированные с миофасциальными триггерными точками. Так как большинство специалистов, занимающихся иглоукалыванием, используют специальный искатель для определения резистентности кожи, чтобы определить место вкола иглы для инактивации триггерных точек (или для лечения болезненных акупунктурных точек), было бы целесообразным предпринять слепое научное исследование области горячего пятна для того, чтобы установить точки сниженной резистентности и определить, насколько широко точки сниженной резистентности распространяются внутри горячего пятна и как это согласуется с присутствием в точке низкой резистентности (в непосредственной близости от нее или под ней) миофасциальной триггерной точки (активной или латентной). Присутствие триггерной точки должно определяться адекватными диагностическими критериями. Поскольку большинство научных исследований свидетельствует о том, что нарушение функциональных характеристик миофасциальных триггерных точек модулируется активностью симпатической нервной системы [339, 167, 186], изучение воздействий триггерных точек на симпатический контроль кожной перфузии углубит наше понимание функциональных взаимоотношений, существующих между миофасциальными триггерными точками и симпатической нервной системой.

Лечение

Эффективное лечение