Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

при надавливании, смешение алгезиметра на 2 см вызывает статистически значимое снижение болевого порога алгезиметрических данных [212]. Клинически смещение точки, на которую оказывают давление, на 1–2 мм от места нахождения триггерной точки может при вести к заметному снижению болевой реакции.

Такая строгая локализация очага болезненности вблизи триггерной точки соответствует локальной чувствительности исследуемой мышцы к локальным судорожным реакциям, что было подтверждено экспериментальными исследованиями на кроликах [128]. Смещение на 5 мм в любую сторону от триггерной точки (под прямым углом к продольной линии уплотненного пучка) вызывало практически полное исчезновение этих судорожных реакций. Вместе с тем эти реакции исчезали намного медленнее, если стимулирование поверхности исследуемого болезненного участка осуществляли вдоль длинной оси пучка на расстоянии более нескольких сантиметров от места нахождения триггерной точки. См. «Локальная судорожная реакция» в разделе Г в конце этой главы.

Распознавание. Пальцевое надавливание по обеим сторонам активной или латентной триггерной точки может вызывать отраженную боль, характерную для исследуемой мышцы. Если больной «распознает» вызываемое ощущение как нечто обычное, то это свидетельствует о присутствии активной триггерной точки и является одним из наиболее важных диагностических критериев, если при пальпации также получены соответствующие данные [94, 242]. Сходное распознавание часто наблюдают тогда, когда кончик иглы вводят в триггерную точку и внезапно попадают в активный локус [123, 249].

Отраженные чувствительные признаки. Помимо отраженной боли в соответствующей зоне, триггерные точки могут вызывать иные изменения чувствительности, такие как болезненность и дизестезия. Такая отраженная болезненность была замерена в экспериментах Vecchiet и соавт. [283].

Локальная судорожная реакция. Щипковая пальпация нередко вызывает локальную судорожную реакцию со стороны уплотненного пучка из мягкотканых волокон. Более подробно это изложено в главе 3, разделе 9. Патофизиологическая природа этого феномена рассматривается в разделе Г этой главы. Судорожные реакции могут быть вызваны как из активной, так и из латентной триггерной точки. Заметной разницы в характере судорожных реакций, вызванных либо щипковой пальпацией, либо прокалыванием иглой триггерной точки, отмечено не было [246].

Ограничение недвижности. Macdonald [I77] показал, что в мышцах с активными миофасциальными триггерными точками объем пассивных движений (в ответ на растягивание) ограничен появлением боли. Попытка пассивно растянуть мышцу сверх определенного лимита вызывала резкое усиление боли, поскольку пораженные мышечные волокна уже находились в состоянии постоянно существовавшего повышенного тонуса на пределе своей длины. Ограничение растяжения мышцы из-за боли не столь значительно при активном движении по сравнению с пассивным удлинением мышцы. По крайней мере частично это объясняется реципрокной иннервацией. Когда инактивируют триггерную точку и освобождаются от мышечного напряжения в уплотненном пучке, объем подвижности возвращается к норме. В некоторых мышцах (например, широчайшая мышца спины) степень ограничения, возникшего вследствие влияния триггерных точек, намного выше.

Болезненное сокращение. Когда мышца, обладающая активной триггерной точкой, сильно сокращается против фиксированного сопротивления, пациент ощущает некоторую болезненность [177]. Этот эффект наиболее выражен тогда, когда совершают попытку сократить мышцу, находящуюся в укороченном состоянии.

Слабость. Хотя слабость характерна для всех мышц, несущих активные триггерные точки, степень ее различна у разных мышц и у разных индивидов. ЭМГ-исследования свидетельствуют о том, что в мышцах с активными триггерными точками развиваются усталость, утомление, причем этот процесс протекает гораздо быстрее, чем в нормальных мышцах, приводя к скорому истощению пораженных мышц [М6, П8]. Более подробно это изложено в разделе Б данной главы. Слабость может отражать рефлекторное угнетение мышцы со стороны триггерных точек.

Тестирование

Нет таких лабораторных тестов или диагностических средств, визуализация которых могла бы использоваться для обнаружения миофасциальных триггерных точек. Однако три измеряемых параметра помогают объективно подтвердить присутствие феноменов, характеризующих триггерную точку, и все они представляются ценными инструментами поиска. Два из них (поверхностная ЭМГ и УЗИ) могут также использоваться для диагностики триггерных точек и лечения больных.

Игольчатая электромиография. В 1957 г. Weeks и Travell [288] опередили Hubbard и Berkoff [133], опубликовав свое сообщение об ЭМГ-активности, определяемой в качестве специфической для подтверждения существования миофасциальных триггерных точек. Последующие экспериментальные исследования на кроликах [248, 250, 252] подтвердили наличие спонтанного низковольтного синапса (концевая пластинка) и «звучащей» активности вместе с высоким пиком вольтажной активности потенциалов, являющихся достоверной характеристикой миофасциальных триггерных точек, хотя и не признанной в качестве патогномоничного признака. Источник высокого вольтажного пика активности может быть двояким. Обнаружение «звучащей» активности синапса (концевой пластинки), безусловно, подтверждает наличие миофасциальных триггерных точек и представляет собой бесценный диагностический прием. Подробнее этот феномен обсуждается в разделе Г данной главы.

Ультразвуковое исследование. Попытка визуализации локальной судорожной реакции с помощью ультразвукового исследования была предпринята Michael Margolis [181]. Наблюдения и исследования в этой области продолжили Gerwin и Duranleau [91, 92]. Опубликованные ими результаты проиллюстрированы на рис. 2.2.

Рис. 2.2. Высокоразрешающее ультразвуковое изображение локальной судорожной реакции из уплотненного пучка волокон в зоне триггерной точки. Эта реакция вызывается проникновением кончика иглы в триггерную точку, расположенную в уплотненном пучке правой подостной мышцы. Пучок, расположенный горизонтально в середине рисунка, видимый на ультразвуковом снимке, обозначен белыми стрелками. Кратковременное сокращение совпадало с жалобами пациента на типичную боль, распространяющуюся в плечевой сустав и верхнюю конечность.

(Из Gerwin R. D., Duranleau D. Ultrasound identification of myofascial trigger poin [Letter]. Muscle nerve 20: 767–768, 1997, с разрешения.)

Возможность получения изображения не только дополняет данные электромиографии, но также дает стимул к дальнейшему совершенствованию столь необходимых сегодня методов клинической диагностики миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем при выполнении этого диагностического теста от исследователя потребуется высококвалифицированное проведение щипковой пальпации или введения конца иглы непосредственно в исследуемую миофасциальную триггерную точку, чтобы получить локальную судорожную реакцию.

Поверхностная электромиография. Миофасциальные триггерные точки вызывают нарушение или полное прекращение нормальной функции мышц. Функционально для мышцы, наделенной своей миофасциальной триггерной точкой, характерна тройственная проблема: она обладает повышенной чувствительностью, замедленной релаксацией и повышенной утомляемостью, которые все вместе увеличивают перегрузку и снижают рабочую мышечную толерантность. Кроме того, миофасциальная триггерная точка может вызывать отраженный спазм и отраженное угнетение в других мышцах. Благодаря появлению в настоящее время компьютерного анализа ЭМГ-амплитуды и средней силовой спектральной частоты удалось изучить эффекты миофасциальных триггерных точек на мышечную активность [56, 116]. Отдельные сообщения свидетельствуют о том, что миофасциальные триггерные точки могут влиять на двигательную активность мышцы, в которой они зарождаются, и их влияние может передаваться через центральную нервную систему другим мышцам. К настоящему времени проведено еще недостаточное число хорошо контролированных научных исследований, позволивших бы определить достоверность этих наблюдений и возможность их применения в клинической практике, хотя некоторые научные работы по влиянию миофасциальных триггерных точек на функциональное состояние мышц довольно многообещающи.

С другой