Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

такой триггерной точки должна в первую очередь определяться пальпацией, при этом немаловажны доверительные взаимоотношения с больным. Так как измеряется болезненность узла в уплотненном пучке, опорную площадку инструмента необходимо расположить строго над точкой максимальной болезненности, ощущаемой в узле, а давление нужно оказывать непосредственно в направлении максимальной болезненности. Опорная площадка прибора обязательно должна оставаться в таком положении все время выполнения измерения. Если площадка начинает соскальзывать с узла и сдавливать прилежащие ткани (что нередко случается), полученный результат может быть недостоверным. Поэтому ошибки при измерении болезненности в месте расположения триггерной точки почти всегда характеризуются недооценкой, а не переоценкой полученного результата. Если расположить пальцы кисти врача по обеим сторонам узла или уплотненного пучка и поместить опорную площадку прибора между пальцами, это может помочь добиться установки опорной площадки прибора точно над точкой максимальной болезненности. Кроме того, подобные затруднения, по крайней мере частично, можно устранить путем усреднения двух минимальных из трех полученных результатов измерений, если они согласуются друг с другом.

Соответствующую интерпретацию результатов алгезиметрии триггерных точек дали Hong и соавт. [125]. С помощью алгезиметрии авторы изучили три зоны сочетанных с латентными и активными триггерными точками разгибателя среднего пальца и общего разгибателя пальцев кисти. Были выявлены три участка: на триггерной точке, на уплотненном пучке на 2 см дистальнее триггерной точки и контрольный участок (здоровая мышца) на 1 см дистальнее дистального участка уплотненного пучка и на 1 см латеральнее участка на уплотненном пучке. На каждом участке было измерено три рода болевых порогов: появление локальной боли, появление отраженной боли и невыносимой боли. Результаты представлены на рис. 2.2.

Авторы [125] убедительно показали, что тип вызываемой отраженной боли, ожидаемой от конкретной мышцы, не является специфической находкой для триггерных точек. Вместо этого их присутствие в первую очередь зависит от силы надавливания на данный участок. Во всех 25 исследованиях отраженная боль вызывалась из места расположения активной триггерной точки и ее уплотненного пучка (на удалении 2 см от триггерной точки). В контрольном участке у больных с активными триггерными точками отраженная боль была вызвана в половине исследований еще до достижения болевой толерантности. У лиц с латентными триггерными точками характерная отраженная боль вызывалась из контрольных участков в 1/4 всех исследований. Подобные результаты согласуются с данными Scudds и соавт. [232] о том, что отраженную боль нередко можно вызвать из здоровой мышцы в результате достаточно сильного надавливания у лиц, не предъявляющих каких-либо жалоб. Присутствие локальной болезненности в участках нормальных мышечных образований характерно для лиц, страдающих болью, обусловленной ТТ, и может ожидаться от пациентов с фибромиалгией.

Hong и соавт. [125] обнаружили, что отраженная боль может вызываться из зоны каждой активной триггерной точки, но только в 47 % случаев из зоны латентных триггерных точек. Иначе говоря, требуется гораздо меньшее усилие при надавливании, чтобы вызвать отраженную боль из активных, чем из латентных триггерных точек. Как и следовало ожидать, все три разновидности болевых порогов были в значительной степени ниже (Р < 0,01) в активных, чем в латентных триггерных точках. Чем более раздраженной была триггерная точка, тем ниже был ее болевой порог. Тем не менее величины, полученные в активных и в латентных триггерных точках, могут перекрывать друг друга, и, таким образом, определения пороговой чувствительности явно недостаточно, чтобы отличать активные триггерные точки от латентных. Это исследование показывает, что прессовая алгезиметрия может быть мощным научным методом, полезным для клинических целей.

В неполном, основанном на единственном наблюдении иллюстрированном сообщении [77] показано, что пороги болевой чувствительности, измеренные с определенными интервалами вдоль линии уплотненного пучка, наиболее низкие в триггерной точке, а после обкалывания триггерной точки порог болевой чувствительности как самой ТТ, так и уплотненного пучка заметно увеличивается. Систематические контролирующие исследования порогов болевой чувствительности в ответ на надавливание по всей длине уплотненного пучка, включая точки его прикрепления, крайне важны. Главные направления таких научных исследований уже определены [243].

Другой формой прессового алгезиметра является электронная пленка, чувствительная к давлению, которую можно укладывать на кончик пальца. Это устройство описывали как пальпометр [16]. Все испытанные варианты приборов были недостаточно чувствительными при минимальных значениях силы надавливания, тогда как именно в подобных случаях точность полученных данных наиболее важна. Поскольку чувствительность при пальпации до некоторой степени передается с кончика пальца на пленку, такое устройство обладает большим преимуществом перед пружинным прибором со шкалой, градуированной в килограммах. Пальпометрический способ обладает преимуществом еще и потому, что он является электронным, результаты исследования могут быть легко записаны, а данные немедленно переданы в компьютер для анализа и последующего накопления в оперативной памяти.

Термография. Термографические изображения могут записываться с помощью инфракрасной радиометрии или на жидкокристаллических пленках. Записи электронной термографии с последующим компьютерным анализом представляют собой отличный способ быстрой и точной визуализации характера изменений температуры кожных покровов на значительных площадях тела человека. Он способен показывать рефлекторные кожные феномены, характерные для миофасциальных триггерных точек. Менее дорогостоящие контактные жидкокристаллические пленки обладают определенными ограничениями, которые затрудняют интерпретацию полученных результатов.

Каждый из этих термографических способов измерения температуры кожных покровов позволяет анализировать состояние тканей на глубине не более нескольких миллиметров. Изменения кожной температуры характеризуют изменение состояния кровообращения в исследуемом участке кожи, но не в подкожных структурах. Энергогенная причина изменений температуры живого тела обеспечивается активной функцией симпатической нервной системы. Вместе с тем термографические данные о температуре кожных покровов сравниваются с другими показателями, такими как устойчивость кожи, степень интенсивности потоотделения с поверхности кожи. Однако электронная инфракрасная термография представляет собой очень удобный информативный способ, лающий прекрасное изображение.

Подытоживая, можно сказать, что последующие научные исследования не должны сосредоточиваться только на «горячих точках», выявляемых с помощью термографии, но и на обнаружении триггерных точек, расположенных ниже и даже находящихся на некотором удалении. Весьма примечательно, что можно получить практически одинаковые термографические характеристики из зоны раликулопатии, артрита, энтезопатии или из участка банального подкожного воспаления. Горячие термографические зоны, определяемые вокруг той или иной миофасциальной триггерной точки, выглядят как дископодобные области диаметром 5х10 см, несколько смешенные над триггерной точкой в прямом направлении [71]. В пяти исследованиях сообщалось о районе гиперемии, располагающейся над триггерной точкой (общее число изученных триггерных точек 170) [52, 53, 74, 79, 161], но ни в одной работе не говорилось о снижении кожной температуры над триггерными точками. Следует добавить, что не нашлось и такой работы, в которой описывались бы изменения термографической характеристики в области отраженной боли. Однако определенные данные предполагают такую интересную возможность. Невозбужденные миофасциальные триггерные точки, отражающие вегетативные спонтанные кожные эффекты, имеют тенденцию усиливать гипертермию в ограниченной области кожи над триггерной точкой, тогда