Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

мышцы в этом случае также имелись триггерные точки, а ее реакция согласовывалась с предположением, что мышцы с ТТ быстрее активируются (и поэтому, вероятно, в большей степени становятся мишенями для отраженного спазма), чем здоровые мышцы, свободные от триггерных точек. Это может служить еще одним указанием на чувствительность пораженных триггерными точками α-двигательных нейронов. Однако для того чтобы полнее изучить этот вопрос, необходимы дальнейшие научные исследования.

У определенных мышц наблюдается склонность становиться мишенями для отраженного спазма, поэтому триггерные точки, расположенные в некоторых отдаленных мышцах, могут усиливать ЭМГ-активность и раздражимость мышц-мишеней. Чаше всего мышцами-мишенями становятся верхняя часть трапециевидной мышцы, жевательная мышца, мышцы задней части шеи и параспинальные мышцы. Согласно мнению Janda [142], в них также наиболее часто развиваются уплотнения.

Carlson и соавт. [32] продемонстрировали взаимоотношения, которые устанавливаются между триггерными точками и мышцами-мишенями в отношении отраженного спазма, распространяющегося на верхнюю часть трапециевидной мышцы и ипсилатеральную жевательную мышцу. После обкалывания триггерной точки трапециевидной мышцы значительно снижаются боль и ЭМГ-активность в жевательной мышце. У каждого из обследованных больных отмечали локальную болезненность в жевательной мышце, обусловленную ТТ, что усиливало подозрение в том, что в мышце-мишени могут развиться ТТ, хотя и не обязательно активные.

Эти примеры согласуются с концепцией активированного сегмента, представленной в остеопатическом исследовании Когг и соавт. [154]. В этих исследованиях был продемонстрирован спазм параспинальных мышц, функционирующих в качестве мышц-мишеней на уровне позвонка, высокую чувствительность которого к надавливанию относили на счет нарушения функции сустава. В предшествующем сообщении внимание обращалось на то, что ответный спазм был более выраженным тогда, когда осуществляли надавливание на чувствительный позвонок [50].

Спазм может обусловливаться триггерными точками независимо от отраженной боли. Headley [116] обратила особое внимание на то, что некоторые отдаленные триггерные точки, ответственные за появление спазма в параспинальных мышцах, не обладали склонностью к отраженной боли и были лишь незначительно болезненными при надавливании на них пальцем или еще каким-либо тупым предметом. Она сообщила о том, что инактивация триггерных точек, вызывающих спазм, приводила к заметному уменьшению боли, ощущаемой в поясничном отделе позвоночника. Несмотря на то что такие «латентные» триггерные точки сами по себе не отражали боль, они, по-видимому, индуцировали болевую активность в мышцах спины.

Способность триггерных точек вызывать угнетение (ингибицию) может при вести к главному нарушению нормальной функции мышцы. Headly [117] показала два примера четко определяемого угнетения при особых типах подвижности, когда мышца работала хорошо во время проведения тестирования, однако не сокращалась вовсе во время движения, для которого она в норме предназначается либо как первичный, либо как вспомогательный движитель. Таким часто наблюдаемым примером отраженного угнетения является реакция передней части дельтовидной мышцы, которая в значительной степени ингибирована во время сгибания плеча, хотя в норме задействуется главным образом для его отведения. В подобных случаях нормальный тип поведения восстанавливался посредством инактивации триггерной точки в полостной мышце лопатки (Headley, персональное сообщение, 1996).

Сообщалось также о другом примере отраженного угнетения [117], когда активная триггерная точка, расположенная в квадратной мышце спицы, сдерживала функцию ягодичных мышц. При полной инактивации триггерной точки квадратной мышцы спины нормальная функция ягодичных мышц восстанавливалась. Немедленное восстановление нормальной силы и средней силовой спектральной частоты во время повторной физической нагрузки позволяет с большой долей уверенности предположить, что рассматриваемая мышца не была ослаблена до проведения тестирования, но, вероятно, была неврологически ингибирована триггерной точкой квадратной мышцы спины. После достаточно длительного повторения циклов физических упражнений во время «рабочей ситуации» эти аномальные типы поведения мышцы достаточно хорошо «закрепились», и мышца не возвращалась к нормальному типу своей работоспособности при инактивации триггерной точки. Поэтому возникла необходимость подготовки мышцы к нормальному типу поведения после инактивации соответствующих триггерных точек.

Все эти двигательные феномены, со всей их запутанностью и сложностью, позволяют предположить, что нарушение двигательной функции на почве существующих триггерных точек заметно осложняется и приобретает большое значение при оценке чувствительности, о чем упоминалось в первом издании книги «Trigger Point Manual». Исследования одних лишь нарушений двигательной функции могли бы составить предмет целой книги. Вместе с тем для того, чтобы придать книге законченный вид, необходимо масштабное и осмысленное изучение поверхностной ЭМГ.

Алгезиметрия. Алгезиметрия (определение болевой чувствительности) особенно важна у пациентов, обладающих триггерными точками. Чувствительность к боли определяется как болевой порог при электрической стимуляции [283, 284] или при надавливании на тот или иной участок тела. О так называемой прессовой алгезиметрии довольно часто сообщалось в научной литературе. Прессовая алгезиметрия подразумевает индукцию специфического уровня боли в ответ на измеряемую силу, прилагаемую перпендикулярно поверхности кожи. При этом особое внимание обращали на три конечных пункта исследования: появление локальной боли (порог стрессовой боли), начало проявления отраженной боли (порог отраженной боли) и невозможность выдержать надавливание (толерантность к боли). Чаше всего давление, требуемое для достижения болевого порога, измеряется по калиброванной шкале непосредственно в килограммах, ньютонах или фунтах. Поскольку давление прилагается через округлую опорную площадку, ее диаметр становится немаловажен, и в действительности мы замеряем силовой стресс (в килограммах на квадратный сантиметр), приходящийся на поверхность кожи. Поскольку у наиболее часто используемых алгезиметров площадь опоры составляет 1 см2, в метрической системе мы получаем величину в килограммах на квадратный сантиметр.

Очень удобный ручной пружинный алгезиметр был предложен в 1986 г. [72], а стандартные величины измерений опубликованы в 1987 г. [73]. С тех пор пружинный алгезиметр широко используется в научных исследованиях. Этот прибор удобен для определения болевого порога при надавливании в районе триггерной точки так, что первоначальную (исходную) болезненность можно сравнивать с результатами, полученными после терапевтического лечения или экспериментальных вмешательств. Этот метод является относительно объективным, поскольку у субъекта нет необходимости смотреть на дисплей прибора, однако показатели зависят от собственного восприятия субъектом болевого ощущения. Это очень полезно при проведении научных исследований и помогает во многих клинических ситуациях, однако пользователь обязательно должен быть осведомлен о трех факторах, ограничивающих применение метода, когда речь идет о триггерных точках.

Во-первых, измерение ничего не говорит об источнике или причине болезненности, которая может быть обусловлена триггерными точками, фибромиалгией, бурситом, резко выраженным мышечным спазмом и т. д. Поэтому сама по себе болезненность не может рассматриваться в качестве диагностического критерия. Причина такой болезненности должна определяться в ходе других диагностических наблюдений.

Во-вторых, абсолютная величина, получаемая при исследовании какой-либо одной зоны, во многом зависит от толщины и податливости подкожных тканей, различных у разных субъектов, а также от врожденных различий в чувствительности разных мышечных групп [73].

В-третьих, чтобы эффективно использовать этот инструмент, от исследователя требуется большое мастерство. Кроме того, зачастую недооценивается специфичность локализации изучаемой триггерной точки. Четкая локализация максимальной болезненности