Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

участки нал мышцами, отражавшими ощущения у 54 % здоровых лиц, причем почти половина из них описывали это ощущение как боль. Авторы не исследовали чувствительные участки, ответственные за расположение в них латентных триггерных точек. Sola и соавт. [261] обнаружили сходный процент латентных триггерных точек в популяции в целом и высказали предположение, что многие отражающие боль очаги, выявленные Scudds и соавт., представляли собой латентные триггерные точки. Hong и соавт. [125] показали, что порог болевой чувствительности, вызывающий определенный паттерн отраженной боли, достигался при меньшей силе надавливания на активную, чем на латентную триггерную точку. Потребность оказать дополнительное давление, чтобы перешагнуть порог болевой чувствительности и достичь порога отраженной болевой чувствительности; причем для мышц с активными ТТ это дополнительное давление было меньшим, чем для мышц с латентными ТТ. Однако, чтобы вызвать нераспознаваемую отраженную боль, существенной разницы в силе надавливания на активную или латентную триггерную точку не было.

Несмотря на то что вызываемая отраженная боль, которая не распознается больным, но соответствует ожидаемому болевому паттерну, свойственному этой мышце, не может однозначно указать на латентную триггерную точку, она имеет определенное диагностическое значение. Спонтанно возникающая отраженная боль является полезным индикатором того, где можно начать поиск триггерных точек.

Локальные судорожные реакции четко ассоциированы триггерными точками, и этот признак, вероятно, является наиболее специфичным клиническим тестом на присутствие миофасциальной триггерной точки [123]. Однако пределы, в которых локальные судорожные реакции могут быть вызваны из других частей мышцы, особенно в области энтезопатии, еще не были критически оценены. Согласно определению, энтезопатия выявляется только в районе прикрепления окончаний мышечных волокон, тогда как триггерные точки тесно связаны с концевыми пластинками, которые располагаются вблизи срединных мышечных волокон. Клиническая диагностическая ценность локальной судорожной реакции ограничивается теми мышцами, в которых ее можно с высокой степенью достоверности обнаружить визуально, с помощью пальпации или УЗИ. Из всех диагностических признаков судорожную реакцию труднее всего вызвать мануальным приемом, и относительно немногие специалисты достаточно искусны в этом вопросе. С другой стороны, она высокоспецифична и легко вызывается при прокалывании миофасциальных триггерных точек.

Ультразвуковое исследование при диагностике локальных судорожных реакций и миофасциальных триггерных точек может в значительной степени повысить значение тестирования, однако для проведения этой диагностической процедуры от персонала требуется высокий уровень квалификации.

Ограничение объема подвижности из-за боли является фундаментальной характеристикой миофасциальных триггерных точек, однако этот признак не был принят во внимание при определении межоценочной достоверности среди экзаменаторов.

Рекомендации. Очевидно, что какое-либо одно диагностическое исследование не может служить удовлетворительным критерием при проведении рутинного клинического выявления миофасциальной триггерной точки. Принимая во внимание имеющуюся к настоящему времени экспериментальную информацию, можно со всей очевидностью сказать [94], что минимальными приемлемыми критериями являются сочетание болезненности в уплотненном мышечном пучке и субъективное распознавание боли. В табл. 2.4Б представлены современные рекомендуемые критерии диагностики миофасциальных триггерных точек. И что наиболее важно — каждый автор, сообщающий о результатах своего изучения миофасциальных триггерных точек, должен определить, какие из многих методов исследования триггерных точек он использовал в качестве диагностических критериев, и детально описать, как они выполнялись. Настоятельно необходим согласованный документ, устанавливающий официально не диагностические критерии для выявления миофасциальных триггерных точек.

Таблица 2.4Б. Рекомендуемы» критерии для обнаружения латентных или активных миофасциальных триггерных точек

Главные критерии

1. Прощупываемый уплотненный мышечный пучок (если мышца доступна для пальпации)

2. Четко определяемая болезненность узла при надавливании в туго натянутой связке

3. Распознавание пациентом боли, вызываемой надавливанием на болезненный узел (определяет активную триггерную точку)

4. Болезненное ограничение объема подвижности при растяжении мышц

Подтверждающие наблюдения

1. Видимое и тактильное ощущение локальной судорожной реакции

2. Визуализация локальной судорожной реакции, вызванной прокалыванием иглой напряженного узла

3. Боль или нарушение чувствительности (по отражению, ощущаемому больным из триггерной точки пострадавшей мышцы) при нажатии пальцем на напряженный болезненный узел

4. Электромиографические проявления спонтанной электрической активности, характерной для активных локусов в напряженном узле уплотненного мышечного пучка

Дифференциальная диагностика

Существует три возможных источника возникновения мышечной скелетной боли, и на них не обращают должного внимания — миофасциальные триггерные боли, фибромиалгия и нарушение функции суставов, требующие выполнения мануальной мобилизации. Эти три источника боли нередко дополняют друг друга, требуя различных диагностических подходов и способов исследования больных и различных методов и способов лечения.

Одна из возможных причин путаницы заключается в том, что термин «миофасциальный болевой синдром» применяется с двух разных точек зрения [241]. Иногда его используют как общее понятие применительно к региональному мышечному болевому синдрому мягкотканого происхождения [108, 160, 194, 207, 298, 299]. Исторически термин «миофасциальный болевой синдром» использовался в суженном представлении об этом синдроме, вызываемом триггерными точками, залегающими глубоко в мышечном брюшке (не в рубцовых образованиях, связках или надкостнице) [88, 255, 260, 278, 279]. Так как под общим понятием подразумеваются многие патологические состояния, вызывающие болевые ощущения вне связи с существованием или отсутствием триггерных точек, использование этого термина является довольно двусмысленным и вводит в заблуждение тех, кто полагает, что триггерные точки представляют собой единственное подразумеваемое под этим состояние. Таким образом, все авторы обязаны применять единый способ исследования для того, чтобы точно выявить миофасциальный болевой синдром, вызываемый только триггерными точками, а в более широком (общем) смысле использовать термин «региональный болевой мышечный синдром».

Этот раздел начинается с перечисления наиболее распространенных диагнозов, которые зачастую ставятся ошибочно и без учета возможности существования миофасциальных триггерных точек. Больных нередко направляют к специалисту по миофасциальным триггерным точкам с одним из этих многочисленных диагнозов (а часто и с несколькими), но это имеет смысл только тогда, когда причиной боли у пациента действительно служат нераспознанные или неадекватно леченные миофасциальные триггерные точки.

Далее в этом разделе обсуждаются другие состояния, тесно связанные с миофасциальными триггерными точками, причем оба этих состояния могут существовать одновременно. Такая запутанная ситуация делает особенно важной тщательную дифференциальную диагностику, поскольку каждое патологическое состояние требует особого лечебного подхода. Сходные состояния, обсуждаемые в данном разделе, включают фибромиалгию, нарушение функции суставов, нарушение функции височно-челюстного сустава, затылочную миалгию, не миофасциальные триггерные точки и синдром повышенной посттравматической чувствительности. Кроме того, рассмотрены взаимоотношения между акупунктурой и миофасциальными триггерными точками.

Миофасциальные триггерные точки, неправильно диагностируемые как иные состояния. Врачи, достигшие определенного уровня квалификации в распознавании и лечении миофасциальных триггерных точек, нередко имеют дело с больными, направленными к ним врачами других специальностей с самой последней надеждой. Такие пациенты, как правило, обращаются к ним с длинным перечнем диагностических процедур и диагнозов, ни один из которых не смог бы объяснить причину происхождения боли или пути возможного освобождения от